УДК 616.33-002.44-006

К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

А. З. АЛЬМЯШЕВ, И. В. БЕГОУЛОВ, П. И. ШЕЛЕСТЮК

430000, Саранск, ул.Большевистская, 68, Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева,

кафедра онкологии

Проблема диагностики и лечения патологии червеобразного отростка (ЧО) изучается много лет в связи с большой распространенностью острого аппендицита. Злокачественный процесс в ЧО в 90% наблюдений возникает у больных старше 40 лет [2]. По данным литературы, средний возраст больных раком ЧО составляет 58-63 года [6]. Редкость опухолей и кист ЧО в практике хирурга и патологоанатома приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Суммарно опухоли ЧО составляют приблизительно 0,5 всех опухолей кишечника, а по отношению ко всем удаленным, опухоли ЧО обнаруживаются в 0,15-0,38 % случаев, [2, 6]. Чаще всего в ЧО встречается карциноидная опухоль (апудома), составляющая 88,2-93 % всех его новообразований [6, 7]. Кисты и дивертикулы ЧО встречаются очень редко, их частота составляет 0,02-0,2 % [2].

В литературе существует определенное терминологическое многообразие в описании патологии ЧО, особенно это касается мукоцеле (МЧО) и первичной аденокарциномы (AЧО). Одни авторы считают, что злокачественная трансформация МЧО связана, как правило, с метастазированием в ЧО первичных опухолей яичников, а другие определяют МЧО как первичный кистозный карциноматоз ЧО [4].

В литературе встречаются такие термины, как псевдомиксома ЧО [1], мукоидная болезнь ЧО [5], кистозная карцинома [6], миксоглобулез ЧО [4], миксома ЧО [3], слизеобразующая или коллоидная карцинома [8].

Критической оценки требуют и предложенные ранее классификации опухолей и кист ЧО. Так, W. Trotter (1910) считал, что существуют 3 разновидности кистозной трансформации ЧО: 1) простое растяжение (ретенционная киста); 2) дивертикул слизистой; 3) множественная кистозная дегенерация стенки ЧО.

В клинике Мауо [9] выделены 3 группы опухолей ЧО:

- доброкачественные и злокачественные карциноиды;

- муцинозные раки и МЧО;

- АЧО.

Другие исследователи [10] делят опухоли ЧО на:

- доброкачественные;

- предраки - карциноиды и МЧО;

- злокачественные опухоли - раки и саркомы.

Злокачественные опухоли ЧО некоторые авторы [6,7] разделили на: 1) карциноид; 2) злокачественную МЧО и кистозную карциному; 3) первичную АЧО кишечного типа.

Учитывая противоречивость и многообразие терминов, классификаций опухолей и кист ЧО, а также отсутствие в отечественной литературе работ, посвященных данной теме, мы поставили задачу систематизировать и обобщить собственный материал и данные других авторов.

В Республиканском онкологическом диспансере за 10 лет (1985-1995 гг.) наблюдалось 6 больных с опухолями и кистами ЧО. Из них - 4 женщины и 2 мужчин, средний возраст больных составил 51,8 года. У 3-х больных выявлена первичная АЧО, у 2 - доброкачественная МЧО, у 1 - злокачественная МЧО. Трое больных были прооперированы по экстренным показаниям с клиникой острого аппендицита, (один из них умер в послеоперационном периоде от прогрессирующего перитонита после вскрытия аппендикулярного абсцесса и аппендэктомии). У 4 больных выполнена аппендэктомия, у 1 - аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки, у 1- правосторонняя гемиколэктомия. Дополнительное лечение в виде курсов химиотерапии получали 2-ое больных. Все 5 больных, выписанных из стационара, были живы в течении 5 лет.

С позиции хирурга нами выделено 3 основных вида патологии ЧО:

1) солидные (узловатые, с преимущественным поражением стенки ЧО);

2) смешанные или переходные формы (расширение просвета ЧО с очаговыми поражениями слизистой);

3) полостные образования.

Солидные образования включают в себя:

а) псевдоопухолевые процессы воспалительного и гипертрофического характера неспецифического или специфического происхождения (воспалительная неспецифическая инфильтрация ЧО при болезни Крона, хронический фибробластический аппендицит Лавена, гранулема вокруг инородного тела, туберкулез, сифилис, актиномикоз и амебиаз с поражением ЧО, другие инфекции, протекающие с поражением лимфоидного аппарата ЖКТ);

б) пороки развития ЧО: гетеротопированные ткани; высокодифференцированный карциноид ЧО (апудома) до 2-х см в диаметре; низкодифференцированный карциноид ЧО со злокачественным течением при больших размерах и множественности поражения; сложный карциноид (в сочетании с раком различного строения);

в) доброкачественные опухоли эпителиального (полип слизистой, ворсинчатая аденома) и неэпителиального происхождения (опухоли мезодермальной и неврогенной при-роды);

г) злокачественные опухоли эпителиального (полип с малигнизацией, первичная аденокарцинома ЧО) и неэпителиального происхождения (саркомы мезодермальной и неврогенной природы), а также очаговые поражения ЧО при системных лимфопролиферативных заболеваниях. О раке ЧО можно говорить при наличии картины различной степени дифференцировки (чаще малодифференцированной и инвазивной ввиду малой толщины слизистой оболочки аденокарциномы кишечного типа с экзо-, эндофитной или смешанной формой роста и гиперпродукцией слизи;

д) метастатическое поражение ЧО опухолями, исходящими из других органов.

Смешанная или переходная форма опухолей ЧО включает доброкачественные и злокачественные формы. К первым относится муцинозная цистаденома, а ко вторым - так называемая злокачественная МЧО (высокодифференцированная папиллярная муцинозная неинвазивная цистаденокарцинома).

Полостные формы - это кисты и дивертикулы ЧО, как одиночные, так и множественные, врожденные и приобретенные. К приобретенным кистам мы относим паразитарные, в том числе эхинококковые, и кисты, образовавшиеся в результате воспалительного процесса с облитерацией просвета ЧО - так называемая доброкачественная МЧО, или простая муцинозная ретенционная киста, стенки которой гладкие, слизистая истончена, местами может полностью отсутствовать, замещаясь гиалинизированной соединительной тканью.

Опухоли и кисты ЧО могут протекать с осложнениями или без них. К осложнениям мы относим:

- воспаление (острый или хронический аппендицит);

- перфорация с развитием псевдомиксоматозного перитонита: с доброкачественным течением при доброкачественной МЧО и со злокачественным при АЧО и злокачественной МЧО;

- кишечное кровотечение;

- инвагинация или перекрут ЧО с развитием кишечной непроходимости;

- развитие карциноидного синдрома (синдром Бъйорка);

- малигнизация.

В итоге следует сказать, что:

1) опухоли и кисты ЧО чаще всего встречаются у больных пожилого и старческого возраста;

2) клиническая картина неспецифична и нередко симулирует острый аппендицит;

3) если во время операции трудно визуально разграничить воспалительный процесс от опухолевой патологии в стенке слепой кишки и ЧО, необходима цитологическая и гистологическая экспресс-диагностика.

В случае выявления злокачественного процесса при плановом гистологическом исследовании ЧО показано повторное оперативное вмешательство для: 1) ревизии брюшной полости, 2) проведения радикальной операции (правосторонняя гемиколэктомия) и 3) планирования последующего лечения (внутрибрюшинное введение радиоактивных коллоидных растворов; полихимиотерапия по схеме адриамицин + платидиам или циклофосфан + адриамицин + платидиам, в т. ч. и внутрибрюшинно).

Оперативные вмешательства уменьшенного объема (органосохраняющие) - аппендэктомия, аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки - оправданы при облигатной предраковой патологии (полипы, ворсинчатые аденомы и т. д.) и carcinoma in situ в специализированных учреждениях, обладающих возможностью с максимальной точностью определить распространенность опухоли и ее морфологическую структуру с последующим комбинированным или комплексным лечением.

Литература

1. Брагин В.В., Борзенко Б.В., Егоров В.П. // Хирургия.-1988.- ¦ 3.- С.122-123.

2. Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка.- М., 1970.- С.110-119.

3. Поляков Н.Г., Шуляренко В.А., Павловский Д.П. // Вест. хир.-1984.- ¦ 2.- С. 50-51.

4. Шубин В.Н. Редкие хирургические болезни.- Казань, 1989.- С. 240-242.

5. Bunch G.H. // Am. Surg.- 1945.- V. 121.- p. 704.

6. Dalton M. // Arch. Surg.- 1962.- V. 84.- p. 318-321.

7. Ger R., Buch J., Held B.T. // Dis. Colon. Rect.- 1974.- V.47.- ¦ 3.- p. 370-372.

8. Giordano M., Estienne G., Di Bella F.// Riv. ital. colonproctol.- 1986.- V. 5.- ¦ 3.- p.191-194.

9. Hilsabeck J.R. // Proc. Staff. Meet. Mayo clin.- 1953.- V.28.- p.11.

10. Poliak B., Kozma G. // Magy Seb.- 1965.- V.18.- p.175.


ON CLASSIFICATION OF TUMORS AND CYSTS IN APPENDIX VERMIFORMIS

A. Z. AL'MYASHEV, I. V. BEGOULOV, P. I. SHELESTYUK

Summary

Surgeons and anatomists report rarely about tumors and cysts of appendix vermiformis in their practice. (there are only 0,5% of such cases is total gastric tumors).

There is no created approach to morphological classification of the abouve tumors, there fore the authors study the problem using their own findings and data reported in literature. They propose the classification of their own and offer recomendations on treatment of tumors and cysts of appendix vermiformis.