УДК 616.248-07:612.111-053
197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова,
кафедра госпитальной терапии; тел.: (812)238-71-66
Бронхиальная астма (БА) является одной из важнейших проблем пульмонологии, что связано со значительной распространенностью заболевания, причем результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении заболеваемости [1].
Повышение эффективности лечения и профилактики БА связывается с необходимостью глубокого знания патогенетических особенностей заболевания. При этом центральным дефектом, составляющим основу патогенеза БА, является изменение функций клеточного мембрано-рецепторного аппарата [2].
Наше убеждение о важности дифференциальной диагностики различных вариантов течения БА в последние годы получило дальнейшее подтверждение и развитие. Точность разграничения основных клинико-патогенетических вариантов БА - атопического и инфекционно-зависимого - решает проблему эффективности лечения назначением при атопической БА элиминационной терапии, специфической гипосенсибилизации и целенаправленной медикаментозной терапии.
Для дифференциальной диагностики форм БА к настоящему времени разработано немало способов лабораторной диагностики. Процесс постоянного обновления и совершенствования существующих способов свидетельствует не только о прогрессе научного поиска в этом направлении, но и об отсутствии способов, обладающих в равной мере как информативностью, специфичностью, так и технической простотой, безопасностью для больного.
Каждая попытка разработки лабораторного теста, обеспечивающего достоверную надежную и специфичную возможность дифференциальной диагностики двух основных клинико-патогенетических вариантов является крайне важной по следующим причинам. Во-первых, имеются ситуации, когда отсутствует достоверная надежная информация анамнестического плана, характеризующая атопическое состояние (у детей, отсутствие родственников, тяжелое состояние). Во-вторых, зачастую признаки атопии тесно переплетаются с признаками инфекционной зависимости процесса и, таким образом, приходится прибегать к дифференциальной диагностике с помощью лабораторного теста. И, наконец, особенно важно применение лабораторного теста в самом начале заболевания, когда история болезни, анамнез практически отсутствуют.
Новые возможности и ряд преимуществ открываются при использовании эритроцитов для дифференциальной диагностики форм БА. Выбор эритроцитов в качестве модели для этих целей закономерен. Имеются убедительные данные об участии системы эритрона в регуляции иммунного гомеостаза, метаболизма различных биологически активных веществ, глюкокортикоидов. Кроме этого, показана идентичность таких специфических рецепторных характеристик, как -адренорецепторы эритроцитов, лимфоцитов и гладкой мускулатуры бронхов [3]. Все это обеспечивает адекватность эритроцитарной модели при оценке патогенетических особенностей БА.
За методическую основу разработанного комплекса способов дифференциальной диагностики атопической и инфекционно-зависимой БА взята оценка мембранных свойств эритроцитов. Теоретическая разработка методических подходов к оценке эритрона представлена на рис. в виде принципиальной схемы.
Нами разработано 11 диагностических способов для дифференциации атопической и инфекционно-зависимой БА, на которые получены авторские свидетельства и патенты:
I. Оценка мембранных гликопротеидов эритроцитов (определение содержания параальдегидфуксинотрицательных, или ПАФ-отрицательных эритроцитов). Интегральная оценка мембранной рецепции, в частности адренорецепции, возможна с помощью цитохимического подхода, использующего окрашивание мембранных гликопротеидов параальдегидфуксином (ПАФ-реакция). Оценивается процент ПАФ-отрицательных эритроцитов в реакции с раствором фосфорно-вольфрамовой кислоты [4].
II. Оценка мембранных гликопротеидов эритроцитов (определение содержания ПАФ-положительных эритроцитов с особым окрашиванием). Исследование гликопротеидов мембраны проводилось по мето-дике Л.И.Сандуляка (1974), выделение типов окрашивания - по Ю.В. Постнову и К.А.Феофановой (1979). Кроме основных 4 типов окрашивания эритроцитов дополнительно выделен еще один тип окрашивания (тип F) [5].
III. Оценка активности кислой фосфатазы в мембранной фракции гемолизата эритроцитов [6].
IV. Оценка содержания микроцитов исходно. Размеры эритроцитов опре-деляли с помощью прямой эритроцитометрии, оценивая содержание микроцитов - эритроцитов с диаметром 6,5 мкм и менее [7].
V. Оценка содержания микроцитов в присутствии делагила [8].
VI. Изучение эффекта циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) на агрегацию эритроцитов с помощью исследования оседания эритроцитов [9].
VII. Оценка агрегации эритроцитов под действием аутологичной мокроты по скорости оседания двух проб с надосадочной жидкостью аутологичной мокроты и физиологическим раствором [10].
VIII. Оценка резистентности эритроцитов к кислотному воздействию по времени наступления 50%-ного гемолиза [11].
IX. Оценка резистентности эритроцитов к гиперосмолярному низкотемпературному воздействию (2-4 oС). О гемолизе судили, оценивая надосадочную жидкость с помощью ФЭК-56 (зеленый фильтр) [12].
X. Изучение эффекта фитогемагглютинации (ФГА) на агрегацию эритроцитов, который оценивали с помощью исследования оседания эритроцитов [13].
XI. Изучение электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФП), которое осуществляли с помощью микроэлектрофореза (автоматизирован-ный микроскоп Пармоквант-2 (Карл Цейсс Йена, Германия)) [14].
Разработанный нами комплекс способов дифференциальной диагностики указанных выше клинико-патогенетических вариантов БА позволяет оценить как различные мембранные структуры (глико-протеиды, липидный матрикс), так и функциональные свойства эритроцитов (агрегация, осмотическая резистентность). Каждый из описанных способов обладает определенными преимуществами и может быть применен в любом лечебно-профилактическом учреждении, причем не требуется дополнительного оснащения клинической лаборатории.
Оценка результатов исследования с помощью 11 способов дифференциальной диагностики бронхиальной астмы представлены в табл.
Таблица
Содержание ПАФ-отрицательных эритроцитов (40% и более) | Содержание ПАФ-отрицательных эритроцитов (39% и менее) | |
Содержание ПАФ-положительных эритроцитов с особым окрашиванием (14% и более) | Содержание ПАФ-положительных эритроцитов с особым окрашиванием (13% и менее) | |
Активность кислой фосфатазы (299 Ед и менее) | Активность кислой фосфатазы (300 Ед и более) | |
Содержание микроцитов (11% и более) | Содержание микроцитов (10% и менее) | |
Увеличение количества микроцитов в присутствии делагила | Эффект делагила слабо выражен | |
Уменьшение скорости оседания эритроцитов в присутствии ц-АМФ | Увеличение скорости оседания эритроцитов в присутствии ц-АМФ | |
Снижение скорости оседания эритроцитов под действием аутологичной мокроты | Увеличение скорости оседания эритроцитов под действием аутологичной мокроты | |
50%-гемолиз наступает через 3,6 минуты и более | 50%-гемолиз наступает через 3,5 минуты и ранее | |
Количество гемолизированных эритроцитов 28% и менее | Количество гемолизированных эритроцитов 28% и более | |
Увеличение скорости оседания эритроцитов в присутствии ФГА | Замедление скорости оседания эритроцитов в присутствии ФГА | |
Увеличение ЭФП эритроцитов | Уменьшение ЭФП эритроцитов |
Таким образом, при БА нами выявлены особенности мембрано-рецепторного
комплекса эритроцитов, касающиеся различных рецепторных систем
(адренореактивной, опосредующих эффект ФГА, экзогенного цАМФ).
При этом направленность эффекта регуляторного сигнала зависела
от основных клинико-патогенетических вариантов заболевания.
Для атопического варианта БА характерно извращение конечного
эффекторного механизма (гемолиза) в такой рецепторной системе,
как адренореактивная при сохранении регуляторного эффекта ФГА
и экзогенного цАМФ. При атопическом варианте БА выявлен феномен
микроцитоза как интегральное отражение изменений рецепции, липидного
матрикса и цитоскелета, свойственный данному варианту заболевания.
Феномен микроцитоза присущ также атопическому состоянию, выявляемому
и на доклиническом этапе.
Полученные собственные данные в сочетании с литературными сведениями
свидетельствуют о том, что изменения мембрано-рецепторного комплекса
при атопической БА являются не только центральным патогенетическим
звеном, определяющим адекватность (точнее неадекватность) функциональной
активности клетки по отношению к внешним информационным сигналам,
но и носят первичный, универсальный и наследственно обусловленный
характер, что и позволяет нам получить представление об атопической
БА как мембрано-рецепторной патологии.
Особенностью мембрано-рецепторного комплекса эритроцитов при
инфекционно-зависимом варианте БА являются изменения, связанные
с поверхностным защитным слоем (гликокаликсом) мембраны, которые
проявляются снижением электрического заряда мембраны и уменьшением
чувствительности его к ФГА. Формирование этих изменений достаточно
понятно, учитывая, что именно гликокаликсу принадлежит роль защиты
(экранирующий эффект), в частности, от вирусной инфекции, персистенция
которой при инфекционно-зависимой БА в настоящее время убедительно
доказана [15].
Отличительной особенностью способов I, II, IV, V, VII, VIII,
IX является минимальное количество крови для исследования - всего
1 капля. Это упрощает этап забора крови, а осуществление способа
безопасно для больного и практически неинвазивно. Важно подчеркнуть,
что отсутствие надобности манипуляций с венами, минимальное количество
крови для исследования обеспечивают доступность способов и для
детских лечебно-профилактических учреждений.
Некоторые способы могут быть использованы для экспресс-диагностики
(IV, V, VIII).
Относительная продолжительность и трудоемкость способов III,
XI окупается повышением точности дифференциальной диагностики
форм БА.
Особым достоинством IV и V способов является высокая специфичность
и диагностическая чувствительность, способствующие диагностике
не только атопической БА, но и атопических внелегочных заболеваний
(аллергического ринита, аллергического дерматита, аллергического
конъюктивита, отека Квинке). Самое важное - то, что диагностика
атопического состояния возможна и на доклиническом этапе, то есть
у практически здоровых лиц с повышенным риском развития аллергических
заболеваний.
1. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма // Медицинское информационное агентство.- СПб., 1996.- 464 с.
2. Минеев В.Н. Патогенетические и клинические аспекты нарушений мембрано-рецепторного комплекса эритроцитов при бронхиальной астме: Автореф.дис...д-ра мед.наук.- СПб., 1993.
3. Insel P.F., Wassermann S.I. Asthma: a disorder of adrenergic receptors? // FASEB J.- 1990.- V. 4, ¦ 10.- P. 2732-2736.
4. А. с. ¦ 1381398 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, В.Н.Яблон-ская,Ю.М.Богданова. Способ дифференциальной диагностики форм бронхиальной астмы // Открытия.- 1988.- ¦ 10.
5. А. c. ¦ 1431740 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, В.Н.Яблон-ская, Ю.М.Богданова. Способ диагностики атопической формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1988.- ¦ 39.
6. А. с. ¦ 1772760 В.Н.Минеев, О.И.Карпов, С.С.Жихарев. Способ дифференциальной диагностики инфекционно-зависимой бронхиальной астмы от атопической бронхиальной астмы // Открытия.- 1992.- ¦ 40.
7. А. с. ¦ 1236372 С.С.Жихарев, В.Н.Минеев, В.Н.Галахо-ва. Способ определения атопического состояния // Открытия.- 1986.- ¦ 21.
8. А. с. ¦ 1712822 В.Н.Минеев, Р.А.Александрова, С.С.Жихарев, Н.Н.Лукашевская, М.А.Позигун. Способ диагностики атопической формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1992.- ¦ 6.
9. Патент ¦ 2058551 Минеев В.Н., Смирнова А.Н., Лукашевская Н.Н. Способ диагностики инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1996.- ¦ 11.
10. А. с. ¦ 1829003 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, Н.Ю.Була-това. Способ дифференциальной диагностики инфекционно-зависимой и атопической формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1993.- ¦ 27.
11. А. с. ¦ 1829009 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, И.И.Андрусенко. Способ определения формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1993.- ¦ 27.
12. А. с. ¦ 1679380 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев. Способ дифференциальной диагностики бронхиальной астмы // Открытия.- 1991.- ¦ 35.
13. Патент ¦ 2023267 В.Н.Минеев. Способ дифференциальной диагностики форм бронхиальной астмы // Открытия.- 1994.- ¦ 21.
14. А. с. ¦ 1654745 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, Е.Р.Самой-лова. Способ диагностики инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1991.- ¦ 21.
15. Вишнякова Л.А. Роль различных микроорганизмов
и инфекционных процессов в возникновении и течении бронхиальной
астмы // Тер. архив.- 1990.- ¦ 11.- С. 59-62.
Priority complex of methods (authority certificates
and patents) for diagnosis of different bronchial asthma (BA)
forms has been worked out. The evaluating of erythrocyte membrane-receptor
complex has been used as a methodological basis for differential
diagnostic approaches. The inversion of final effectory mechanisms
in various receptor systems is a characteristic feature of atopic
BA. The peculiarities of membrane-receptor complex in infectious-dependent
BA form are disorders of glycocalyx on membrane surfaces. The
worked-out complex of methods may be effectively used in clinical
and ambulatory practice and in screening as well.