УДК 616.248-07:612.111-053

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Н. Ю. БУЛАТОВА, Т. М. ЛАЛАЕВА, Н. Н. ЛУКАШЕВСКАЯ, В. Н. МИНЕЕВ, И. И. НЕСТЕРОВИЧ, Г. Б. ФЕДОСЕЕВ, Е. А. ШПЕТНАЯ, В. Н. ЯБЛОНСКАЯ

197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, кафедра госпитальной терапии; тел.: (812)238-71-66

Бронхиальная астма (БА) является одной из важнейших проблем пульмонологии, что связано со значительной распространенностью заболевания, причем результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении заболеваемости [1].

Повышение эффективности лечения и профилактики БА связывается с необходимостью глубокого знания патогенетических особенностей заболевания. При этом центральным дефектом, составляющим основу патогенеза БА, является изменение функций клеточного мембрано-рецепторного аппарата [2].

Наше убеждение о важности дифференциальной диагностики различных вариантов течения БА в последние годы получило дальнейшее подтверждение и развитие. Точность разграничения основных клинико-патогенетических вариантов БА - атопического и инфекционно-зависимого - решает проблему эффективности лечения назначением при атопической БА элиминационной терапии, специфической гипосенсибилизации и целенаправленной медикаментозной терапии.

Для дифференциальной диагностики форм БА к настоящему времени разработано немало способов лабораторной диагностики. Процесс постоянного обновления и совершенствования существующих способов свидетельствует не только о прогрессе научного поиска в этом направлении, но и об отсутствии способов, обладающих в равной мере как информативностью, специфичностью, так и технической простотой, безопасностью для больного.

Каждая попытка разработки лабораторного теста, обеспечивающего достоверную надежную и специфичную возможность дифференциальной диагностики двух основных клинико-патогенетических вариантов является крайне важной по следующим причинам. Во-первых, имеются ситуации, когда отсутствует достоверная надежная информация анамнестического плана, характеризующая атопическое состояние (у детей, отсутствие родственников, тяжелое состояние). Во-вторых, зачастую признаки атопии тесно переплетаются с признаками инфекционной зависимости процесса и, таким образом, приходится прибегать к дифференциальной диагностике с помощью лабораторного теста. И, наконец, особенно важно применение лабораторного теста в самом начале заболевания, когда история болезни, анамнез практически отсутствуют.


Рис. Теоретическая разработка методических подходов к оценке эритрона

Новые возможности и ряд преимуществ открываются при использовании эритроцитов для дифференциальной диагностики форм БА. Выбор эритроцитов в качестве модели для этих целей закономерен. Имеются убедительные данные об участии системы эритрона в регуляции иммунного гомеостаза, метаболизма различных биологически активных веществ, глюкокортикоидов. Кроме этого, показана идентичность таких специфических рецепторных характеристик, как -адренорецепторы эритроцитов, лимфоцитов и гладкой мускулатуры бронхов [3]. Все это обеспечивает адекватность эритроцитарной модели при оценке патогенетических особенностей БА.

За методическую основу разработанного комплекса способов дифференциальной диагностики атопической и инфекционно-зависимой БА взята оценка мембранных свойств эритроцитов. Теоретическая разработка методических подходов к оценке эритрона представлена на рис. в виде принципиальной схемы.

Нами разработано 11 диагностических способов для дифференциации атопической и инфекционно-зависимой БА, на которые получены авторские свидетельства и патенты:

I. Оценка мембранных гликопротеидов эритроцитов (определение содержания параальдегидфуксинотрицательных, или ПАФ-отрицательных эритроцитов). Интегральная оценка мембранной рецепции, в частности адренорецепции, возможна с помощью цитохимического подхода, использующего окрашивание мембранных гликопротеидов параальдегидфуксином (ПАФ-реакция). Оценивается процент ПАФ-отрицательных эритроцитов в реакции с раствором фосфорно-вольфрамовой кислоты [4].

II. Оценка мембранных гликопротеидов эритроцитов (определение содержания ПАФ-положительных эритроцитов с особым окрашиванием). Исследование гликопротеидов мембраны проводилось по мето-дике Л.И.Сандуляка (1974), выделение типов окрашивания - по Ю.В. Постнову и К.А.Феофановой (1979). Кроме основных 4 типов окрашивания эритроцитов дополнительно выделен еще один тип окрашивания (тип F) [5].

III. Оценка активности кислой фосфатазы в мембранной фракции гемолизата эритроцитов [6].

IV. Оценка содержания микроцитов исходно. Размеры эритроцитов опре-деляли с помощью прямой эритроцитометрии, оценивая содержание микроцитов - эритроцитов с диаметром 6,5 мкм и менее [7].

V. Оценка содержания микроцитов в присутствии делагила [8].

VI. Изучение эффекта циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) на агрегацию эритроцитов с помощью исследования оседания эритроцитов [9].

VII. Оценка агрегации эритроцитов под действием аутологичной мокроты по скорости оседания двух проб с надосадочной жидкостью аутологичной мокроты и физиологическим раствором [10].

VIII. Оценка резистентности эритроцитов к кислотному воздействию по времени наступления 50%-ного гемолиза [11].

IX. Оценка резистентности эритроцитов к гиперосмолярному низкотемпературному воздействию (2-4 oС). О гемолизе судили, оценивая надосадочную жидкость с помощью ФЭК-56 (зеленый фильтр) [12].

X. Изучение эффекта фитогемагглютинации (ФГА) на агрегацию эритроцитов, который оценивали с помощью исследования оседания эритроцитов [13].

XI. Изучение электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФП), которое осуществляли с помощью микроэлектрофореза (автоматизирован-ный микроскоп Пармоквант-2 (Карл Цейсс Йена, Германия)) [14].

Разработанный нами комплекс способов дифференциальной диагностики указанных выше клинико-патогенетических вариантов БА позволяет оценить как различные мембранные структуры (глико-протеиды, липидный матрикс), так и функциональные свойства эритроцитов (агрегация, осмотическая резистентность). Каждый из описанных способов обладает определенными преимуществами и может быть применен в любом лечебно-профилактическом учреждении, причем не требуется дополнительного оснащения клинической лаборатории.

Оценка результатов исследования с помощью 11 способов дифференциальной диагностики бронхиальной астмы представлены в табл.

Таблица

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
Способы
Атопическая БА
Неатопическая БА
I
Содержание ПАФ-отрицательных эритроцитов (40% и более) Содержание ПАФ-отрицательных эритроцитов (39% и менее)
II
Содержание ПАФ-положительных эритроцитов с особым окрашиванием (14% и более) Содержание ПАФ-положительных эритроцитов с особым окрашиванием (13% и менее)
III
Активность кислой фосфатазы (299 Ед и менее) Активность кислой фосфатазы (300 Ед и более)
IV
Содержание микроцитов (11% и более) Содержание микроцитов (10% и менее)
V
Увеличение количества микроцитов в присутствии делагила Эффект делагила слабо выражен
VI
Уменьшение скорости оседания эритроцитов в присутствии ц-АМФ Увеличение скорости оседания эритроцитов в присутствии ц-АМФ
VII
Снижение скорости оседания эритроцитов под действием аутологичной мокроты Увеличение скорости оседания эритроцитов под действием аутологичной мокроты
VIII
50%-гемолиз наступает через 3,6 минуты и более 50%-гемолиз наступает через 3,5 минуты и ранее
IX
Количество гемолизированных эритроцитов 28% и менее Количество гемолизированных эритроцитов 28% и более
X
Увеличение скорости оседания эритроцитов в присутствии ФГА Замедление скорости оседания эритроцитов в присутствии ФГА
XI
Увеличение ЭФП эритроцитов Уменьшение ЭФП эритроцитов

Таким образом, при БА нами выявлены особенности мембрано-рецепторного комплекса эритроцитов, касающиеся различных рецепторных систем (адренореактивной, опосредующих эффект ФГА, экзогенного цАМФ). При этом направленность эффекта регуляторного сигнала зависела от основных клинико-патогенетических вариантов заболевания.

Для атопического варианта БА характерно извращение конечного эффекторного механизма (гемолиза) в такой рецепторной системе, как адренореактивная при сохранении регуляторного эффекта ФГА и экзогенного цАМФ. При атопическом варианте БА выявлен феномен микроцитоза как интегральное отражение изменений рецепции, липидного матрикса и цитоскелета, свойственный данному варианту заболевания. Феномен микроцитоза присущ также атопическому состоянию, выявляемому и на доклиническом этапе.

Полученные собственные данные в сочетании с литературными сведениями свидетельствуют о том, что изменения мембрано-рецепторного комплекса при атопической БА являются не только центральным патогенетическим звеном, определяющим адекватность (точнее неадекватность) функциональной активности клетки по отношению к внешним информационным сигналам, но и носят первичный, универсальный и наследственно обусловленный характер, что и позволяет нам получить представление об атопической БА как мембрано-рецепторной патологии.

Особенностью мембрано-рецепторного комплекса эритроцитов при инфекционно-зависимом варианте БА являются изменения, связанные с поверхностным защитным слоем (гликокаликсом) мембраны, которые проявляются снижением электрического заряда мембраны и уменьшением чувствительности его к ФГА. Формирование этих изменений достаточно понятно, учитывая, что именно гликокаликсу принадлежит роль защиты (экранирующий эффект), в частности, от вирусной инфекции, персистенция которой при инфекционно-зависимой БА в настоящее время убедительно доказана [15].

Отличительной особенностью способов I, II, IV, V, VII, VIII, IX является минимальное количество крови для исследования - всего 1 капля. Это упрощает этап забора крови, а осуществление способа безопасно для больного и практически неинвазивно. Важно подчеркнуть, что отсутствие надобности манипуляций с венами, минимальное количество крови для исследования обеспечивают доступность способов и для детских лечебно-профилактических учреждений.

Некоторые способы могут быть использованы для экспресс-диагностики (IV, V, VIII).

Относительная продолжительность и трудоемкость способов III, XI окупается повышением точности дифференциальной диагностики форм БА.

Особым достоинством IV и V способов является высокая специфичность и диагностическая чувствительность, способствующие диагностике не только атопической БА, но и атопических внелегочных заболеваний (аллергического ринита, аллергического дерматита, аллергического конъюктивита, отека Квинке). Самое важное - то, что диагностика атопического состояния возможна и на доклиническом этапе, то есть у практически здоровых лиц с повышенным риском развития аллергических заболеваний.


Литература

1. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма // Медицинское информационное агентство.- СПб., 1996.- 464 с.

2. Минеев В.Н. Патогенетические и клинические аспекты нарушений мембрано-рецепторного комплекса эритроцитов при бронхиальной астме: Автореф.дис...д-ра мед.наук.- СПб., 1993.

3. Insel P.F., Wassermann S.I. Asthma: a disorder of adrenergic receptors? // FASEB J.- 1990.- V. 4, ¦ 10.- P. 2732-2736.

4. А. с. ¦ 1381398 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, В.Н.Яблон-ская,Ю.М.Богданова. Способ дифференциальной диагностики форм бронхиальной астмы // Открытия.- 1988.- ¦ 10.

5. А. c. ¦ 1431740 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, В.Н.Яблон-ская, Ю.М.Богданова. Способ диагностики атопической формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1988.- ¦ 39.

6. А. с. ¦ 1772760 В.Н.Минеев, О.И.Карпов, С.С.Жихарев. Способ дифференциальной диагностики инфекционно-зависимой бронхиальной астмы от атопической бронхиальной астмы // Открытия.- 1992.- ¦ 40.

7. А. с. ¦ 1236372 С.С.Жихарев, В.Н.Минеев, В.Н.Галахо-ва. Способ определения атопического состояния // Открытия.- 1986.- ¦ 21.

8. А. с. ¦ 1712822 В.Н.Минеев, Р.А.Александрова, С.С.Жихарев, Н.Н.Лукашевская, М.А.Позигун. Способ диагностики атопической формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1992.- ¦ 6.

9. Патент ¦ 2058551 Минеев В.Н., Смирнова А.Н., Лукашевская Н.Н. Способ диагностики инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1996.- ¦ 11.

10. А. с. ¦ 1829003 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, Н.Ю.Була-това. Способ дифференциальной диагностики инфекционно-зависимой и атопической формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1993.- ¦ 27.

11. А. с. ¦ 1829009 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, И.И.Андрусенко. Способ определения формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1993.- ¦ 27.

12. А. с. ¦ 1679380 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев. Способ дифференциальной диагностики бронхиальной астмы // Открытия.- 1991.- ¦ 35.

13. Патент ¦ 2023267 В.Н.Минеев. Способ дифференциальной диагностики форм бронхиальной астмы // Открытия.- 1994.- ¦ 21.

14. А. с. ¦ 1654745 В.Н.Минеев, С.С.Жихарев, Е.Р.Самой-лова. Способ диагностики инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы // Открытия.- 1991.- ¦ 21.

15. Вишнякова Л.А. Роль различных микроорганизмов и инфекционных процессов в возникновении и течении бронхиальной астмы // Тер. архив.- 1990.- ¦ 11.- С. 59-62.



DIAGNOSIS OF DIFFERENT BRONCHIAL ASTНMA FORMS

N. YU. BULATOVA, T. M. LALAEVA, N. N. LUKASHEVSKAYA, V. N. MINEEV, I. I. NESTEROVICH, G. B. FEDOSEEV, E. A. SHPETNAYA, V. N. YABLONSKAYA

Summary

Priority complex of methods (authority certificates and patents) for diagnosis of different bronchial asthma (BA) forms has been worked out. The evaluating of erythrocyte membrane-receptor complex has been used as a methodological basis for differential diagnostic approaches. The inversion of final effectory mechanisms in various receptor systems is a characteristic feature of atopic BA. The peculiarities of membrane-receptor complex in infectious-dependent BA form are disorders of glycocalyx on membrane surfaces. The worked-out complex of methods may be effectively used in clinical and ambulatory practice and in screening as well.