УДК 616.36
300600, ГСП, Тула-26, ул. Болдина, 96, Тульский государственный университет, кафедра Лечебное дело;
тел.: (0872) 25-54-69, 33-23-68
Желчь является одним из важнейших пищеварительных секретов, синтез которого осуществляется исключительно в печени. Соответственно состав желчи и ее физико-химические свойства непосредственно зависят от функционирования гепатоцитов и гепатобилиарной системы в целом.
От других биологических жидкостей желчь отличается высоким содержанием дифильных молекул холановых кислот и фосфолипидов. Указанные поверхностно-активные вещества (ПАВ) играют решающую роль в обеспечении стабильности коллоидного состояния желчи. По данным литературы [2, 3], сжатие монослоя в норме вызывает постепенное, равномерное повышение его давления. Подъем давления монослоя желчи в разбавлении 10-6, начинается при сжатии его на 15% от исходной площади, постепенно достигая максимального значения, которое составляет 33,2 1,8 мН/м2. При расширении монослоя вначале наблюдается стремительное падение его давления, и после полного расширения монослоя давление, как правило, бывает ниже исходного уровня.
Изучению физико-химических свойств желчи при патологии посвящен ряд клинических и лабораторных исследований [1, 2, 3]. В подавляющем большинстве научных работ данная проблема рассматривается исключительно в условиях желчной гипертензии различной этиологии, без учета функционально-морфологических изменений в ткани печени.
Так, в работах [2, 3] было показано, что при холедохолитиазе, сопровождающегося желтухой, наблюдается значительное уменьшение содержания ПАВ, что во многом определяет их литогенные свойства. Сведения об изменении состава желчи и ее физико-химических свойств в зависимости от тяжести морфологических изменений ткани печени отрывочны и крайне противоречивы. На большое значение первичного поражения печени для синтеза литогенной желчи указано в работах [4, 5]. Изменение структуры и функции гепатоцитов должно закономерно приводить к качественным сдвигам в обмене желчных кислот, к изменению состава и свойств желчи. В то же время существует версия, согласно которой желчь приобретает литогенные свойства непосредственно в желчном пузыре в результате нарушения его концентрационной функции [1].
В связи с вышеизложенным является актуальным
исследование состояния ПАВ желчи при различных морфологических
изменениях в печени и установление значения тяжести поражения
паренхимы печени для синтеза литогенной желчи.
Целью исследования явилось изучение поверхностно-активных
свойств желчи у больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с наличием
хронических изменений в ткани печени, установление значения
тяжести поражения печени для синтеза литогенной желчи и камнеобразования.
Научная работа проводилась на базе медицинского факультета ТулГУ, Тульской областной больницы и областной клинической больницы города Кирова.
Исследование желчи выполнено у 150 больных желчнокаменной болезнью. Взятие желчи осуществлялось непосредственно во время холецистэктомии из общего желчного протока. Одновременно выполнялась биопсия печени с целью изучения морфологических изменений. Срезы ткани печени окрашивали гематоксилином и эозином и по методу ван Гизона.
Для изучения литогенных свойств использовали метод исследования ПАВ в мономолекулярных слоях желчи при ее разбавлении. Желчь предварительно фильтровали и готовили серию проб в разведении 10-1, 10-2, 10-4, 10-6 и 10-8. Разведение достигалось путем последовательного добавления 9 мл дистиллированной воды к 1 мл желчи. Исследовали изменение кривых давление - площадь [2]. Площадь поверхности ванночки изменяли от 100% до 10%. Боковое давление монослоя
F = в - (М - Р) в / Н - Р,
где: в - поверхностное натяжение дистиллированной воды-подкладки, которое при температуре 20оС составляет 72,75 мг/м;
М - масса стеклянной пластинки после погружения в монослой;
Р - масса стеклянной пластинки в воздухе, P = 120 мг;
Н - масса стеклянной пластинки после погружения
в воду-подкладку, Н = 325 мг
В процессе проведенных исследований было изучено состояние ПАВ у больных ЖКБ с морфологическими диагнозами: жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический активный гепатит (ХАГ) и цирроз печени (ЦП). Все больные были разделены на 2 группы. Первая группа характеризовалась локализацией камней в желчном пузыре и проходимым холедохом (70 человек), вторая группа - наличием холедохолитиаза и, соответственно, нарушением оттока желчи по холедоху (80 человек). Распределение больных в изучаемых группах показано в табл. 1.
Таблица 1
| Дистрофические изменения гепатоцитов |
| |||
| Хронический персистирую-щий гепатит |
| |||
| Хронический активный
гепатит | ||||
| Цирроз печени | ||||
Наиболее существенные различия в изменении давления монослоя
были выявлены при разведении желчи 10-6. У больных
без нарушения оттока желчи по холедоху с наличием только дистрофических
изменений гепатоцитов сжатие приводило к образованию неполных
монослоев при разбавлении 10-6. Давление начинало постепенно
возрастать при уменьшении площади кюветы до 40%. Увеличение площади
кюветы сопровождалось постепенным уменьшением давления, которое
после полного расширения монослоя достигало исходного уровня.
При разбавлении 10-8 отмечено незначительное уменьшение
падения уровня кривой. Аналогичные результаты были получены
в процессе исследования желчи больных ХПГ с локализацией холестериновых
камней в желчном пузыре. У больных с наличием пигментных и смешанных
камней образование неполных монослоев наблюдалось при разбавлении
желчи 10-6. Давление начинало возрастать также при
уменьшении площади кюветы до 40%, но это изменение давления
происходило более медленно, чем у больных с холестериновыми камнями.
Разбавление желчи до 10-8 вызвало резкое падение уровня
кривой, что свидетельствовало о значительном изменении ПАВ желчи
у данной группы больных. У больных с морфологическим диагнозом
ХАГ образование неполных монослоев зафиксировано при разбавлении
10-6. Давление начинало незначительно возрастать,
когда площадь кюветы достигала 30-25%. В процессе увеличения
площади монослоя наблюдалось медленное снижение давления, которое
не достигало нормы при 100%-ном расширении.
При циррозе печени изменение кривых давление - площадь практически
не отличалось от таковых у больных с холестериновыми, пигментными
и смешанными камнями. Образование неполного монослоя наблюдалось
уже при разбавлении до 10-4. Для этой группы больных
было характерно медленное нарастание и соответственно такое же
снижение давления. Давление начинало незначительно возрастать
при уменьшении площади кюветы до 40% и в дальнейшем не привысило
20 мН/м2. По мере разбавления желчи до 10-6
и 10-8 характер кривой давление - площадь не менялся
(рис. 1).
При исследовании состояния ПАВ желчи в группе больных с обструкцией
холедоха также была выявлена зависимость изменения давления монослоев
желчи от тяжести поражения ткани печени. Однако, по сравнению
с данными, полученными у больных без обструкции холедоха, результаты
исследования желчи в условиях холедохолитиаза позволили выявить
более выраженное изменение содержания ПАВ. У больных с холедохолитиазом
уже на фоне дистрофических изменений имело место снижение давления
монослоя при разбавлении 10-4. При этом обращает
на себя внимание значительное снижение кривой давление - площадь.
Так же, как и в первой группе у больных с холедохолитиазом и
морфологическим диагнозом ХПГ уровень кривых давление - площадь
не отличался от таковых при дистрофических изменениях гепатоцитов.
Дистрофия и ХПГ
ХАГ
Цирроз печени
У больных с хроническим активным гепатитом и циррозом
печени при наличии холедохолитиаза были получены одинаковые по
типу кривые давле-ние - площадь. Нарушение образования монослоев
желчи наблюдалось уже при разведении до 10-8. При этом
по мере уменьшения площади кюветы давление практически не возрастало,
что свидетельствует о значительном снижении ПАВ в желчи этих
больных (рис. 2).
Проведенные исследования позволили установить,
что состояния ПАВ, а соответственно и физико-химические свойства
желчи во многом определяются тяжестью морфологических изменений
в ткани печени. Было выявлено прогрессивное снижение давления
монослоев желчи по мере нарастания тяжести морфологических изменений.
а)
Дистрофия и ХПГ
ХАГ
Цирроз печени
На фоне дистрофических изменений гепатоцитов и ХПГ выявлено незначительное и умеренное снижение содержания ПАВ в желчи. Обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства этих больных камни локализовались в желчном пузыре и были холестериновыми.
При хроническом активном гепатите и циррозе печени наблюдается резкое снижение количества ПАВ в желчи. Характерно преобладание у этих больных пигментных и смешанных камней.
Наиболее значительные изменения физико-химических
свойств желчи выявлены при наличии желчной гипертензии, обусловленной
холедохолитиазом. Высокая литогенность желчи, в свою очередь,
способствует камнеобразованию непосредственно во внепеченочных
желчных протоках. Характерно преобладание у этих больных пигментных
и смешанных камней. В связи с тем, что процесс камнеобразования
патогенетически связан с синтезом желчи и определяется ее физико-химическими
свойствами, наличие хронической патологии печени следует рассматривать
как угрозу желчнокаменной болезни.
1. Амелина О.П., Сысолятин А.А., Бородина Г.П., Головин Ю.А. // Хирургия.- 1983.- ¦ 7.- С. 79-82.
2. Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И. Исследование желчи.- Киев: Вища школа, 1985.- 133 с.
3. Иванов А.И. Оценка методов лабораторной диагностики хронических заболеваний желчевыводящих путей. Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Л., 1976.- 30 с.
4. Хачатрян Р.Г., Альперовия Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха.- Томск, 1994.- 303 с.
5. Rossi Z., Milania A., Marra Z., Sicliano M.
// Quad. Sclavo. Diagr.- 1985.- V. 21, ¦ 4.- Р. 430-435.
The article deals with changes in physico-chemical properties of bile in patients with cholelithiasis. The analysis of a state of surfactants of a bile monomolecular layer has been conducted, that has taken account of seriousness of morphological changes in the liver tissue.