УДК 616.62-003.7 (470.46): 615.849.19.003.13
414045, Астрахань, ул.Кубанская,1, LАстраханьгазпром¦,
Научно-практический медицинский комплекс LЭкологическая медицина
¦; тел.: (8512) 33-62-35, факс: (8512) 33-95-18
Экстракорпоральная дистанционная литотрипсия (ДЛ) - неинвазивный метод лечения мочекаменой болезни, заключающийся в дроблении камня внутри органа ударной волной, проходящей через тело пациента. В настоящее время накоплен большой опыт лечения больных уролитиазом методом дистанционной литотрипсии как у нас в стране, так и за рубежом. По данным М.Робера из университетской клиники г. Монпелье (Франция), 80% камней почек могут быть успешно ликвидированы ДЛ, 15% - при эндоурологических вмешательствах и лишь 5% требуют оперативного лечения. Применение метода ДЛ отличается высокой эффективностью, экономичностью и незначительным числом осложнений. За рубежом он является методом выбора при размере камней не более 2 см [3]. Все большее применение находят литотриптеры третьего поколения с компьютерной системой управления и контроля, двойным наведением на камень - по рентгену и ультразвуку, с контролем процесса разрушения камня в масштабе реального времени.
С сентября 1994 года в консультативно-диагностическом центре научно-практического медицинского комплекса (НПМК) LЭкологическая медицина¦ работает кабинет дистанционной литотрипсии, оснащенный литотриптером третьего поколения французской фирмы EDAP LT-02.
В соответствии с приказом МЗ РФ ¦ 209 от 18.12.91 г. LОб организации Республиканского центра дистанционной ударно-волновой литотрипсии¦ операция дистанционной литотрипсии (ДЛ) осуществляется в двух формах:
1. Амбулаторная (при размерах камня не более 1,5 см). Больному выдается справка об операции ДЛ с рекомендациями по лечению и, при необходимости, больничный лист на срок от 3 до 6 дней. При возникновении осложнений больной госпитализируется в урологическое отделение НПМК LЭкологи-ческая медицина¦.
2. Стационарная (при размерах камня от 1,5 до 3,0 см или потенциальном риске послеоперационных осложнений).
По нашему мнению, наиболее оптимальными для проведения ДЛ на аппарате EDAP LT-02 являются размеры камня в почке до 1,5-2,0 см, в мочеточнике от 0,5 до 1,0 см. При больших размерах камня требуется значительное количество сеансов ДЛ.
По среднестатистическим данным фирмы EDAP [7], фрагментация достигается в 95-98% случаев, успех при контроле через 3 месяца - в 85-97%.
За 2 года нашей работы произведено 970 операций ДЛ у 646 больных. Полная фрагментация достигнута в 97,6%. Успех при контроле через 3 месяца - в 98%. В 6,22% случаев отмечались следующие осложнения: атака пиелонефрита - 1,5%, обструкция мочеточника - 3,6%. У 1,12% больных с камнями лоханки и почки более 2 см наблюдалась каменная дорожка, которая была успешно ликвидирована повторными сеансами ДЛ. При дальнейшем лечении 91% осложнений ликвидирован консервативно, лишь в 9% потребовалось оперативное лечение (пиело- или нефростомия, пиелолитотомия).
Наш опыт и литературные данные [1, 2, 4, 5] свидетельствуют о том, что чем меньше времени находится камень в мочевых путях, тем эффективнее ДЛ. Наиболее эффективна она у больных с впервые возникшей почечной коликой при экстренной литотрипсии (полная фрагментация и эвакуация фрагментов в 99,6%). При дроблении камней, длительно стоящих в мочеточнике или размером более 1,5 см, даже при катетеризации мочеточника перед ДЛ, требуется значительное количество сеансов ДЛ, что экономически нецелесообразно [2, 5, 6]. В таких случаях предпочтительнее применение других методов лечения (контактная литотрипсия, уретеролитотомия).
Кабинет дистанционной литотрипсии консультативно-диагностического центра научно-практи-ческого медицинского комплекса LЭкологическая медицина¦ является единственным в г. Астрахани. К нам направляются больные из урологических отделений города и области. В табл. 1 и 2 приведены сведения о пациентах с мочекаменной болезнью по двум урологическим стационарам города и области за 1993-1995 гг.
Таблица 1
Количество пациентов с мочекаменной болезнью | |||
количество койко-дней | |||
Средний койко-день | |||
количество операций по поводу мочекаменной болезни | |||
Показатель больной/операция |
Таблица 2
Количество пациентов с
мочекаменной болезнью | |||
количество койко-дней | |||
Средний койко-день | |||
количество операций по
поводу мочекаменной болезни | |||
Показатель больной/операция |
При рассмотрении данных, указанных в таблицах, отмечается стабильность
количества пациентов с мочекаменной болезнью, поступавших в оба
лечебных учреждения в период 1993-1995 гг., в то время как
количество проведенных операций по поводу данной патологии в те
же годы значительно различается. Причем, если в НПМК LЭкологическая
медицина¦ резкое снижение количества операций произошло в 1994
году, то в 1 ОКБ это произошло в 1995 году. Мы объясняем этот
факт пуском в эксплуатацию литотриптера. В НПМК LЭкологическая
медицина¦ активное применение литотрипсии как метода лечения больных
с мочекаменной болезнью активно начато с 1994 года, а приток больных
из 1 ОКБ начался в 1995 году. Более наглядно данные о поступавших
больных представлены на графике (рис. 1), количество выполненных
операций - на рис. 2.
Рассмотрим показатель Lбольной/операция¦, который может рассматриваться как аналогичный показателю Lстоимость/производительность¦ в промышленности. Если в 1993 году в НПМК оперировался по поводу мочекаменной болезни каждый 9 больной, а в 1 ОКБ - каждый 4, то в 1995 году в НПМК оперируется каждый 39 больной и в 1 ОКБ соответственно - 11. Насколько же экономически эффективно снижение оперативной активности? Цена литотрипсии с учетом реальных затрат учреждения и среднего количества сеансов для одного больного составляла в 1995 году 802605 рублей. В то же время пребывание больного в стационаре по поводу данной патологии с учетом среднего количества койко-дней в 1995 году была 1139157 рублей. Таким образом, экономия средств при лечении методом дистанционной литотрипсии больных уролитиазом составила 336552 рубля у каждого больного. Перерасход средств на лечение пациентов по поводу мочекаменной болезни в период с сентября 1994 года по 30 декабря 1995 года мог составить 217412592 рубля (с учетом 646 больных, которым проведена операция ДЛТ). Немаловажное значение имеет и эффект социальной реабилитации, так как средняя длительность пребывания в стационаре составляла от 11,7 дня до 14,5 дней (см. табл. 1, 2), а при проведении срочной литотрипсии больным, поступившим в стационарное отделение по экстренным показаниям, средняя длительность пребывания составляла 3,2 дня. Следует учесть, что после ДЛ больной выписывается на работу, а после оперативного лечения и выписки из урологического отделения требуется амбулаторное лечение с продолжением временной нетрудоспособности. Основная же масса больных получает сеансы литотрипсии амбулаторно, при среднем пребывании в домашних условиях из-за нетрудоспособности в течение 4,7 дня (по данным 1995 года), что, в свою очередь, разгружает стационарное отделение и высвобождает время урологов для выполнения других оперативных пособий.
Таким образом, ДЛ является высокоэкономичным методом лечения мочекаменной болезни у значительного числа больных как в амбулаторных условиях, так и в условиях урологического стационара. Наиболее эффективна ДЛ в условиях экстренной урологии, так как позволяет максимально сократить время пребывания больного в стационаре.
Extracorporal remote litotripsy - non invasive,
economic and high quality method of urolitiasis treatment. During
2 years of work were made 970 operations in 646 patients. Complete
fragmentation was achieved in 97,7%. The complications were observed
in 6,22% of cases. In 90,1% of complication have not required
operative treatment. The economic benefit of application of the
given method of treatment during 1,5 year was about 220 millions
roubles, even without the account of social rehabilitation. Remote
litotripsy is the most effective in emergency urology.