УДК 617.57/.58-001.45-08

В соответствии с концепцией здравоохранения, принятой в нашей стране, реабилитация относится к числу мероприятий, направленных на сохранение и восстановление здоровья [1, 2, 4-6, 9]. Существует несколько определений этого термина, что в известной степени отражает неоднозначность взглядов по данному вопросу. Согласно Энциклопедическому словарю медицинских терминов, "Реабилитация - комплекс мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленный на восстановление утраченных или ослабленных функций организма в результате заболеваний, повреждений или функциональных расстройств" [10].

На IX совещании министров здравоохранения и социального обеспечения стран Восточной Европы, состоявшемся в Праге в 1967 г., было дано такое определение: "Реабилитация... есть система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду" [цит. по 6]. В пособии для врачей "Методика реабилитации в лечебных учреждениях СА и ВМФ" записано: "Под реабилитацией больного в системе военно-медицинской службы в настоящее время принято понимать совокупность медицинских, военно-профессиональных, социально-экономи-ческих и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности (трудоспособности), нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью или травмой" [5]. Из этих несколько различающихся определений однозначно следует, что медицинские мероприятия непременно входят в этот комплекс, но являются далеко не единственными, чтобы в полном объеме решить задачи, возлагаемые на реабилитацию. Вместе с тем в нашей стране и практически во всем мире нет единого административного органа (службы), который бы обеспечивал (а не только декларировал) комплексность, а, следовательно, и эффективность реабилитации.

Считается, что реабилитационное направление в медицине начало развиваться сравнительно недавно, с конца 60-х гг. Однако это не совсем верно. В указанном Пособии для врачей МО СССР [5] указывается, что реабилитация рассматривается как составная часть лечебного процесса. Это положение спорно уже потому, что оно противоречит определению, приведенному выше. Представляется более логичным и по существу, и по форме противоположное мнение - лечение следует рассматривать как составную часть системы реабилитации.

Приведенные определения отражают комплексный характер реабилитации, ее составные части, что, по существу, дает основание говорить о видах реабилитации. Полного единства мнений по данному вопросу нет, что обусловлено отсутствием единого критерия при одинаковом терминологическом оформлении.

Любое повреждение опорно-двигательной системы связано с неадекватным воздействием одного или нескольких травмирующих агентов, вызвающих нарушение структурной целостности или анатомических взаимоотношений на органном, тканевом и клеточном уровнях, которые сопровождаются различными функциональными расстройствами. Лечение в травматологии подразумевает консервативные и оперативные вмешательства с целью в первую очередь восстановления правильных анатомических взаимоотношений поврежденных тканей и органов и предупреждения возможных осложнений, что достигается созданием покоя, своеобразной защиты от продолжения воздействия травмирующих физических, химических, биологических и других повреждающих факторов среды.

В процессе реабилитации при повреждениях опорно-двигательной системы используют адаптационные, компенсаторные или викарные возможности организма за счет функциональной активизации его резервов. Основу реабилитации составляют движение, физическая, эмоциональная и социальная активная позиция больного под постоянным медицинским контролем и управлением опытных специалистов [11, 14].

Таким образом, реабилитация в травматологии - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение, восстановление или компенсацию функций тканей, органов или целостного организма, вызванных или развивающихся вследствие их механического повреждения или болезни.

Для восстановления целостности анатомических структур в соответствии с общебиологическим законом структурно-функциональной адаптации необходимы адекватные функциональные нагрузки. Нет достаточно четких границ между лечебными и реабилитационными мероприятиями. Лечение и реабилитация пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы должны быть едиными во времени и пространстве. Поэтому правомочно рассмотрение лечебного процесса как целостной системы, включающей тесно взаимосвязанные и органически дополняющие друг друга лечение и реабилитацию, а не разделение их на самостоятельные системы [11-14].

Реабилитация не может рассматриваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после завершения лечения малоэффективно. В целесообразном сочетании лечебных и реабилитационных мероприятий заключается рациональная профилактика функциональных нарушений, связанных нередко непосредственно с лечением (гипокинезия, постиммобилизационные расстройства и др.). В их комплексном совмещении формируется резерв для сокращения общих сроков возвращения больных с повреждениями опорно-двигательной системы к активной жизнедеятельности.

Реабилитационная программа в системе лечебного процесса предусматривает не только планирование, проведение и контроль за эффективностью реабилитационных мероприятий, но также включает решение экспертных вопросов (ВВК, ВТЭК), распространяется на протезирование, трудоустройство и социальное обеспечение. Реабилитационная программа реализуется на всех этапах оказания медицинской помощи, в специализированных лечебных учреждениях, поликлиниках.

Выделяют следующие виды реабилитации:

1. Медицинская реабилитация - консервативное и хирургическое лечение, медикаментозная терапия, лечебное питание, климато- и бальнеотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и другие мероприятия, проводимые стационарно и (или) амбулаторно.

2. Психологическая реабилитация - преимущественно психотерапевтические воздействия, имеющие цель нормализовать психоэмоциональный статус, изменения которого могут возникать в процессе или результате заболевания.

3. Бытовая реабилитация - мероприятия, которые обеспечивают восстановление способности на необходимом уровне выполнять все повседневные акты жизнедеятельности человека.

4. Профессиональная (производственная, военно-профессиональная) реабилитация. Этот вид реабилитации включает теоретические знания и практические упражнения по основной специальности до уровня знаний и навыков, необходимых для осуществления на должном уровне профессиональной деятельности по ранее приобретенной специальности.

5. Социальная реабилитация - восстановление, а при невозможности - создание нового приемлемого для конкретного человека положения в семье, коллективе или в социуме более крупного масштаба.

Медицинская реабилитация является процессом, состоящим из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но всегда должна соблюдаться максимальная приемлемость проводимых мероприятий. Принято различать следующие этапы реабилитации [9].

1. Госпитальный (районная больница, городская больница, областная больница, военный госпиталь, окружной военный госпиталь), куда поступают раненые и больные в остром периоде заболевания, где помимо соответствующих лечебных мероприятий формируется программа реабилитации в целом.

2. Амбулаторно-поликлинический (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры).

3. Санаторно-курортный (санатории специализированные и общего типа).

В соответствии с течением патологического процесса разрабатывается индивидуальная программа медицинской реабилитации. При повреждениях опорно-двигательной системы принято выделять пять периодов реабилитации, продолжительность которых варьируется в зависимости от тяжести травмы и выбранного метода лечения. Периоды отличаются задачами, объемом и степенью активности реабилитационных мероприятий.

Первый период - лечебно-щадящий (стадия травматического воспаления). Продолжительность - 1-2 нед. Задачи: уменьшение спонтанных болей, ликвидация отека, комплексное использование лечебных мероприятий для рассасывания кровоизлияний и выпотов, организации гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения - госпиталь, реабилитационный центр.

Второй период - функционально-тренировочный (перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли). Продолжительность - со 2-й по 8-ю нед. Задачи: уменьшение болевой реакции на тренировку, оптимизация остеорепарации, профилактика трофических расстройств, тугоподвижности и контрактур суставов, атрофии мышц. Место проведения - реабилитационный центр, санаторий.

Третий период - компенсаторный, период активного восстановления утраченной функции (формирование прочных рубцов и костной мозоли, восстановление анатомической целостности поврежденных структур). Продолжительность - с 8-й по 16-ю нед. после травмы или ранения. Задачи: усиление процессов минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, укрепление функционирующих мышц, увеличение объема движений в суставах, полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

Четвертый период - период выявления стойких нарушений функции (стойкие последствия ранения: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение опорности конечности и др.). Продолжительность - до 16-20 нед. (в отдельных случаях и более); экспертное решение или реконструктивно-вос-становительное хирургическое вмешательство. Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, опорности конечностей, функции мышц и движений в суставах. Повторные операции или возникшие осложнения требуют новой индивидуальной программы реабилитации.

Пятый период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим негодность к службе в Вооруженных Силах (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, длительно незаживающие гнойно-некротические раны, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др., требующие длительного специализированного травматолого-ортопедического лечения в учреждениях здравоохранения).

Несмотря на большие затраты интеллектуальных сил и материальных средств в профилактику травматизма, в совершенствование средств диагностики и обеспечения интенсивной терапии пострадавших, их хирургического лечения и последующей реабилитации, смертность и инвалидизация населения в результате травм из года в год неуклонно растут. В СССР за 1987-1992 гг. только в дорожно-транспортных проишествиях пострадало 1 200 000 человек, из них 200 000 погибли на месте еще до оказания им медицинской помощи [7]. В Москве и Московской области смертность от травм составляет 55,42 на 100 000 населения. Важнейшим показателем социальной значимости травматизма выступает высокая смерность от травм у мужчин трудоспособного возраста - на 11,4-24,5% выше по сравнению с общими показателями смертности от травм города и области. Мужчины гибнут от травм в 2 раза чаще, чем женщины, особенно в возрастных группах 20-29 лет (в 5,7 раза) и 30-39 лет (в 5,9 раза). Среди травм со смертельным исходом повреждения нижних конечностей составляют 16,4%,верхних - 0,8% [3, 4].

Последствия травм и заболеваний опорно-двигательной системы, требующие хирургического лечения занимают одно из ведущих мест в качестве причин, препятствующих призыву юношей на военную службу (12,7%). Среди заболеваний военнослужащих МО РФ травмы находятся на пятом месте и составляют 5,6-8,3% у разных категорий [8].

В структуре боевых повреждений во время ведения боевых действий в Афганистане раненые в конечности составляли 70-75%, 95% из них - это лица молодого и среднего возраста, имеющие значительные резервы для восстановления. Этот контингент является наиболее перспективным для возвращения в строй. Боевые действия в Чеченской республике показали, что структура раненых травматологического профиля незначительно отличалась по сравнению с войной в Афганистане. Преобладали осколочные и минно-взрывные ранения (11,5%). Легкие повреждения при поступлении в госпиталь Владикавказа наблюдали у 14,6% раненых, средней тяжести - у 40,1%, тяжелые и крайне тяжелые - у 35,5%. Изолированные огнестрельные переломы имели место у 57,6% раненых, сочетанные ранения с переломами костей - у 35,7% [1, 9].

Несмотря на тяжесть полученных ранений и большой поток раненых, уровень медицинской реабилитации стал выше: в строй вернулись 72,4%, уволены - 21,6% военнослужащих [9].

Пироговский съезд врачей России в 1995 г. сформулировал приоритетные направления развития здравоохранения нашей страны. С этой целью использован метод, основанный на модели потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смерти [6]. Таким образом, приоритетными являются проблемы в здоровье населения, по которым общество несет неоправданные и безвозвратные потери. Установлено, что общие потери за год составляют более 3 млн. человеко-лет трудовой деятельности. На девять причин пришлось 94% всех потерь. В структуре всех потерь травмы и отравления составляют 47,1%.

Проанализируем данные медико-экономического обоснования службы реабилитации на примере Ленинградской области, где в настоящее время насчитывается 18775 больничных коек, что составляет 11,6 на 10000 населения. Это на 4,1 превышает показатель экономически развитых стран.

Поскольку в последние годы отмечается неуклонная тенденция к сокращению количества больничных мест, необходимо создание частично замещающих госпитальный этап амбулаторно-поликлинических учреждений, способных в достаточном объеме проводить реабилитационные мероприятия.

По разным данным, сроки стационарного лечения при выписке больных на амбулаторную реабилитацию сокращаются на 4.8-15 дней (в среднем 9,9). Средняя стоимость одного койко-дня составляет 40 тыс. неденоминированных рублей (в некоторых учреждениях 200-300 тыс.р.). Средняя стоимость одного посещения 6.3 тыс.р. (может достигать 50-100 тыс.р.). Если в этом случае принимать в расчет нижнюю денежную границу, сумма сэкономленных средств в расчете на одного больного составит:

В Ленинградской области травмы всех локализаций занимают третье место в структуре первичной инвалидности и составляют 13,6% (85,3% из них - в допенсионном возрасте). Если предположить, что только на 3% сократится первичный выход на инвалидность по специальности травматология-ортопедия, то годовая экономия Пенсионного фонда будет 146  600 тыс.р.= 87 млн.р. в год только по Ленинградской области.

Продолжительность пребывания пострадавших на больничном листе после травмы: до 4 мес. - 65,3% случаев; 4-6 мес. - 17,3%; 6-8 мес. - 9,1%; 8 мес. - 1 г. - 9,3%. Стойкая утрата трудоспособности в столь ранние сроки выявлена у большинства инвалидов при последствиях переломов, повреждений мягких тканей, ампутаций сегментов конечностей. Результаты разнообразных проверок установили: если в первый год при первичном освидетельствовании из 61,6% обследованных, нуждающихся в реабилитации, 23,9% было необходимо оперативное лечение, 37,7% - консервативное, то в отдаленном периоде прошли курс лечения только 2,1 и 7,4% соответственно, а остальные (29,1%) отказались от какого-либо лечения.

В продолжительном восстановительном лечении больше всего нуждаются больные с травмами крупных суставов (46,7%). Страдающие ортопедическими заболеваниями (деформирующий артроз, ревматоидный артрит, деформирующий спондилез, сколиоз и др.) составляют менее 10% от больных, которым проводится восстановительное лечение.

Вышесказанное позволяет говорить о том, что реабилитация является одним из приоритетных направлений развития как здравоохранения страны, так и медицинской службы Вооруженных Сил. Это обстоятельство обусловливает пересмотр роли и места восстановительного лечения в лечебном процессе, ведущим механизмом которого выступает перенесение центра тяжести в оказании медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический и санаторно-курортный этапы.

1. Брюсов П.Г., Николенко В.К., Гринюшин Ю.В., Пономаренко А.И. Реабилитация раненых с боевыми повреждениями конечностей // Воен.-мед. журн.- 1997.- Т.318, ¦ 5.- С.17-22.

2. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике // Воен.-мед. журн.- 1997.- Т.318, ¦ 6.- С.4-12.

3. Журавлев С.М., Теодоракис К.А. Причины смертности населения от травм // Ортопед.травматол.- 1993.- ¦1.- С.42-44.

4. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Шакула А.В., Белинский А.В. Организационно-методические принципы медицинской реабилитации военных специалистов // Воен.-мед. журн.- 1997.- Т.318, ¦ 9.- С.8-14.

4. Кузьменко В.В., Журавлев С.М. Травматологическая и ортопедическая помощь.- М.: Медицина, 1992.- 176 с.

5. Медицинская реабилитация в лечебных учреждениях СА и ВМФ.- Ч.I-III.- М.: Воениздат, 1991.

6. Синицин В.М., Неволин В.С., Петухова В.В. Медико-социальная и профессиональная реабилитация как единый процесс в условиях межрайонного поликлинического центра восстановительного лечения // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения.- СПб., 1996.- С.125-128.

7. Хлуновский А.Н. Методологические основы концепции болезни поврежденного мозга (Теоретический анализ клинической практики) / Дис...д-ра мед. наук.- С-Пб., 1992.- 320 с.

8. Чиж И.М. О первоочередных задачах медицинской службы // Воен.-мед. журн.- 1997.- Т.318, ¦ 7.- С.4-11.

9. Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., Ткаченко С.С. Современные проблемы восстановительного лечения раненых и больных травматолого-ортопедического профиля // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения.- С-Пб., 1996.- С.11-15.

10. Энциклопедический словарь медицинских терминов.- М.: Медицина, 1984.

11. Biefang S., Potthoff P. Assessment Methods for Rehabilitation // Int.J.Rehabil.Res.- 1995.- Vol.18, ¦3.- P.201-213.

12. Latash M.L., Nicholas J.J. Motor Control Research in Rehabilitation Medicine // Disabil. Rehabil.- 1996.- Vol.18, ¦ 6.- P.293-299.

13. Rapado A. General management of vertebral fractures // Bone.- 1996.- Vol.18, ¦ 3.- P.191-196.

14. Wilk K. Dynamic Muscle Strength Tisting // Muscle Strength Testing. Instrumented and Non-Instrumented Systems / Ed. by L.R.Amundsen.- New York, Edinburgh, London, Melbourne: Churchill Livingstone, 1990.- P.123-150.

Determinations, tasks and periods of rehabilitation were considered. Statistics of damages and diseases of the human locomotor system in time of peace and war, economics aspects of rehabilitation were represented.

Лытаев Сергей Александрович, подполковник медицинской службы, доктор медицинских наук, действительный член Нью-Йоркской академии наук. Окончил Военно-медицинскую академию в 1984 году, в настоящее время - начальник отделения восстановительного лечения клиники военной травматологии и ортопедии академии. Область научных интересов составляют вопросы клинической психофизиологии и реабилитации при повреждении головного мозга и опорно-двигательной системы. Автор более 100 научных работ.

Шевченко Сергей Борисович, подполковник медицинской службы, кандидат медицинских наук. Окончил Военно-медицинскую академию в 1985 году, в настоящее время - заместитель начальника кафедры военной травматологии и ортопедии академии по медицинской части. В настоящее время занимается проблемой организации и физических методов восстановительного лечения больных с повреждениями опорно-двигательной системы. Автор более 30 научных работ.