УДК 340.134
В последние годы в Российской Федерации все более ощутимо нарастают кризисные процессы в деятельности медицинских учреждений. Постановления федеральных органов исполнительной власти о радикальном реформировании здравоохранения во многих случаях не выполняются, что происходит на фоне ежегодного снижения бюджетного финансирования отрасли. И это все при том, что в стране отмечается значительное неблагополучие в демографическом развитии общества и ухудшение здоровья народа. Так, в 1996 году число умерших в целом по России превысило число родившихся в 1,6 раза. Естественная убыль населения имеет место в большинстве субъектов Российской Федерации. Особенно устойчивая тенденция к уменьшению численности жителей, в основном за счет низкой рождаемости и высокой смертности, отмечается в центральных и промышленных регионах страны [1, 2, 3, 4].
В связи с явным нарастанием негативных процессов предпринимаются попытки повысить ответственность отечественного здравоохранения за состояние здоровья населения. При этом в первую очередь уделяется большое внимание стратегии его реформирования с целью стабилизации уровня здоровья граждан страны. Так, постановлением правительства страны ¦ 1387 от 5 ноября 1997 г. одобрен документ под названием "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (далее - Концепция) [5].
Рассмотрим содержание данного документа с правовых позиций. В разделе "Основные направления развития системы здравоохранения" указаны цель и задачи Концепции. Ими являются сохранение и улучшение здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.
Из Концепции следует, что среди приоритетных направлений в сложившихся условиях приобретает важное значение совершенствование правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения, что само по себе не вызывает каких-либо возражений, однако требует специального комментария в связи с изложением ряда других направлений и их правовой основы. Например, вызывает ряд вопросов указание о повышенной ответственности всех органов власти за реализацию Концепции наряду с формированием государственной политики в области здравоохранения, что явно имеет декларативный характер. Заместитель председателя Счетной палаты Российской Федерации Ю.Болдырев, рассматривая вопрос о причинах отсутствия экономического роста в стране, отмечает, что вместо того, чтобы в конституционном законе "О правительстве РФ" установить процедуру управления имуществом и исполнения бюджета с персональной ответственностью, запретив какую-либо коллегиальность, напротив, коллективные решения узаконены в работе правительства [6]. Это, вероятно, касается как ведомств, так и органов исполнительной власти регионального и территориального уровня. Поэтому упоминание о какой-то ответственности, особенно повышенной, без указания конкретных организаций и исполнителей, тем более в таком важном для народа и здравоохранения страны документе, как Концепция развития здравоохранения Российской Федерации, по крайней мере некорректно и сомнительно.
По нашему мнению, формирование государственной политики в области здравоохранения должно проводиться федеральной властью, если она озабочена этим вопросом на деле, а не на словах, на основе научной разработки соответствующего приоритетного закона и его обязательного исполнения руководителями федерального, ведомственного, регионального и муниципального уровней управления с установлением персональной ответственности.
В условиях перехода страны в рамки правового государства в обязательном порядке приоритетным должно стать правовое обеспечение здравоохранения, особенно на региональном уровне, в сфере его деятельности по охране прав при взаимоотношениях врач - медицинское учреждение - врач, пациент - медицинское учреждение - пациент, врач - пациент, пациент - врач, пациент -врач - медицинское учреждение и др. [7].
В Концепции достаточно часто упоминается о здоровье населения, его охране и коррекции. В то же время необходимая стержневая приоритетная основа данного документа, а именно - характеристика правового статуса здоровья населения России, правовое его определение и регламентирование как юридическая основа для активного реформирования и эффективного совершенствования деятельности федерального, регионального и муниципального здравоохранения, в преамбуле и тексте Концепции отсутствует. Избранный в Концепции подход к решению такой важной задачи, как реформирование и развитие отрасли без указания правовых приоритетов здоровья населения и здравоохранения, без определения и регламентирования их правового статуса не дает фундаментальных правовых оснований органам исполнительной власти разных уровней для обязательной реализации ее положений и юридических гарантий их первоочередного выполнения. На наш взгляд, для этих целей необходим специальный федеральный закон, отражающий приоритетность перед всеми остальными проблемами задачи по обеспечению государством оптимальной жизнедеятельности народа. В этом законе должны быть указаны более конкретные и подробные механизмы охраны здоровья, стабилизации и повышения его уровня, а также современные правовые основы оказания медицинских услуг жителям всех возрастных групп, лицам из различных слоев общества и различного финансового достатка. Особенно это относится к детям и активно трудоспособному населению, а также к беременным женщинам и молодым матерям. Следует разработать специальные положения правового обеспечения при оказании некоторых видов бесплатной медицинской помощи ветеранам и инвалидам, пожилым и престарелым, заключенным, лицам без определенного места жительства и ряду других категорий населения.
Если отечественной медицине, согласно Концепции, предстоит пережить реформирование и структурное преобразование в ближайшие годы, а также осуществление мероприятий, изложенных в программе правительства Российской Федерации "Структурная перестройка и экономический рост в 1997-2000 годах", то для успешной реализации их на практике в первую очередь следует начинать с правовых преобразований в сфере здравоохранения. От такой позиции во многом зависит правовое будущее здравоохранения страны. В настоящее время медицинские учреждения в большинстве случаев осуществляют свою деятельность по инерции на основе опыта и внеправовых установок прошлых лет, а также подзаконных ведомственных актов. Многие руководители с большим трудом и довольно неэффективно перестраивают свою работу в современных условиях, в основном из-за непонимания важности юридических знаний и недостаточной грамотности в правовых вопросах, в том числе и в области медицинского права. По-видимому, именно в связи с этим не осознана острота проблемы, и не обращено на нее более пристальное и серьезное внимание даже в таком документе, как Концепция развития здравоохранения страны на период с 1997 г. по 2005 г.
Некоторые авторы отмечают, что в деятельности субъектов, представляющих профессиональные медицинские услуги населению, может выявляться правовая ограниченность хозяйственного маневра. Рассмотрим подобную ситуацию на примере США, рыночные отношения которых в настоящее время в России трактуются как образцовое хозяйствование и берутся за основу при реформировании экономики страны, в том числе и в сфере деятельности здравоохранения [8].
Еще совсем недавно - около 30 лет назад, больницы США страдали от избытка пациентов. Однако в начале 70-х годов ситуация резко изменилась - больных стало поступать меньше, сократилось количество человеко-дней загрузки коечного фонда. При наличии постоянных высоких издержек и растущей стоимости рабочей силы сокращение контингента больных ознаменовало переход от рентабельности к убыточности. В то же время стало понятно, что больницы не могут предлагать сразу все виды медицинской помощи, поскольку это приводит к дублированию дорогостоящего оборудования и услуг, неполному использованию имеющихся возможностей из-за недостаточного оборота оборудования и низкой загруженности штатов врачебного и обслуживающего персонала. Поэтому, в отличие от отечественных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) перестроечного времени и эпохи проведения рыночных реформ в стране, американским больницам пришлось сознательно перепрофилироваться и специализироваться в качестве кардиологических, педиатрических, ожоговых, психиатрических и пр. При этом больницы, сохраняя общий вид, подвергли свою деятельность целесообразной внутренней переориентации. Такое положение возникло в связи с ограниченностью их хозяйственного маневра как субъектов, специализирующихся на предоставлении профессиональных медицинских услуг. На основании проведенного анализа сделан вывод, что, в отличие от других сфер деятельности по реализации различных услуг населению, в медицине хозяйственная свобода может быть связана с потерями перспективных вложений (в профессионализм штатов, в дорогостоящее оборудование и др.) [9].
Следует отметить, что реформирование здравоохранения в США происходило в период экономического роста и развития социального благополучия населения. В отличие от США, современная Россия характеризуется кризисными процессами в экономике, минимальной стоимостью рабочей силы, низкой оплатой труда медицинских работников, постоянными задержками в выплате им заработной платы и т.п.
Кроме того, в США широтой хозяйственного маневра обладали и обладают не все медицинские учреждения, и даже не сами частные больницы, а собственники (распорядители) всего этого имущественного комплекса. В Российской Федерации лечебно-профилактические учреждения по своей организационно-правовой форме являются государственными и муниципальными административно-имущественными хозяйственными комплексами по пользованию и (или) распоряжению не принадлежащей им собственности, то есть в целом зависят от государства, управленческого аппарата исполнительной власти всех уровней и обеспечения их бюджетным финансированием. Тем более что согласно ст. 426 ГК РФ гражданские права хозяйствующего субъекта, в том числе и в сфере деятельности здравоохранения, в ряде случаев могут быть ограничены самим Гражданским кодексом.
Согласно ч.2 п.2 ст. 1 ГК РФ, гражданские права в стране могут быть ограничены не только на основании федеральных законов и в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ нравственности и здоровья населения, но и на основании указов Президента и постановлений правительства, а также ведомственных распоряжений, которые являются подзаконными актами. Подтверждением этого может служить проведенный нами анализ положений вышеуказанной Концепции. Из данного документа видно, что существует множество правовых проблем, связанных с деятельностью медицинских учреждений. Эти проблемы стоят перед руководителями ЛПУ, врачами, пациентами - пользователями медицинских услуг, а в целом - перед всей отраслью здравоохранения страны. По-видимому, по мере развития свободного экономического оборота в здравоохранении и разных организационно-правовых форм лечебно-профилак-тической деятельности их станет еще больше. Правовой вакуум в сфере оказания медицинских услуг, недостаточная компетентность руководителей органов управления и ЛПУ, а также врачей в правовых вопросах обусловливает как нарушения прав граждан при этом, так и неспособность противостоять посягательствам государства и ведомств на их права [7-12].
В процессе проведения экономических реформ и становления России правовым государством очевидна необходимость создания основ правовых отношений и в медицине. Однако правовая медицина невозможна без медицинского права и развитого современного медицинского законодательства. Для реализации этих положений в медицинскую практику требуются специалисты, в равной мере разбирающиеся и в медицинской специфике, и в юридических вопросах деятельности ЛПУ и органов управления здравоохранением. Как известно, юристы недостаточно компетентно ориентируются в вопросах хозяйствования субъектов здравоохранения, а врачей с юридическим образованием очень мало [8].
При сравнении положений утвержденной Концепции с материалами действующих официальных документов, касающихся здравоохранения, обнаруживается большое их сходство и имеющиеся повторения. Кроме того, необходимо отметить декларативный характер некоторых принципов и мероприятий, которые предлагаются для реализации. Например, в Концепции указано, что требуется "обеспечение адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения, поэтапное повышение доли средств, направляемых на его финансирование, до 6-7% внутреннего валового продукта (ВВП). Однако в Зако-не о федеральном бюджете страны на 1998 год заложено дальнейшее уменьшение этих расходов. В связи с этим следует напомнить о том, что здравоохранение, как система, во многих странах мира успешно развивается, если учитываются потребности населения в здоровье и возможности общества по их удовлетворению. Сравнительный анализ планируемых бюджетных затрат России на здравоохранение с подобными расходами в развитых и многих развивающихся государствах показывает, что в нашей стране они являются ничтожно малыми. Так, на здравоохранение в Скандинавских странах выделяется 10-12%, в США - 12-14%. Кроме того, в США в настоящее время активно обсуждается вопрос об их увеличении, несмотря на довольно затратный механизм при решении задач по улучшению здоровья американского народа, и ожидается, что эти расходы достигнут к 2000 г. 20-22% ВВП [13].
Для нормального существования медицины Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует выделять 6-8% от валового национального продукта (ВНП) при бюджетном финансировании в развитых государствах и не менее 5% ВНП для развивающихся стран как минимально необходимую величину [14, 15].
В итоговом документе 5-й конференции европейских министров здравоохранения отмечено, что хорошее здоровье населения является предпосылкой благополучия и нормального экономического функционирования нации (Совет Европы, 1996) [14]. По мнению Н.Ф.Герасименко, председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья, здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны [14].
Поэтому для выживания отечественного здравоохранения в сложившихся условиях системного кризиса выход из него может быть только системный. Для этого требуется проведение определенной политической, организационно-управленческой и финансовой стратегии государства, направленной на оздоровление нации. Одним из важных факторов, который может способствовать выведению из кризисного состояния, является соответствующее законодательство, регулирующее его деятельность. Основополагающим блоком современного медицинского права может стать закон "О национальном здравоохранении", концепция которого в настоящее время активно обсуждается. Среди других важнейших документов следует отметить необходимость разработки и принятия законов "О государственной системе здравоохранения", "О частной системе здравоохранения", "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ о медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и ряд других.
Некоторые отечественные специалисты указывают на необходимость установления национальных приоритетов в здоровье и здравоохранении [16]. При этом следует уточнить, что говорить в данном случае надо не просто об "установлении-", а о "правовом установлении-" путем создания единой законодательной базы и проведения соответствующей национальной политики по развитию страны на основе оздоровления народа, в особенности сохранения и укрепления здоровья детского населения.
В Концепции, на наш взгляд, отсутствует научно обоснованное правовое представление о перспективной модели системы здравоохранения страны. Косвенным подтверждением данного предположения является аналитический материал, представленный генеральным директором НПО "Медсоцэкономинформ" Ю.М.Комаровым [16]. Рассматривая некоторые перспективы развития здравоохранения в России, он отмечает актуальность разработки системы взаимосвязанных правовых актов с выделением наиболее важных из них для последующего утверждения в Государственной думе, в первую очередь развивающих "Основы законодательства об охране здоровья граждан" [17].
В заключительном разделе Концепции указаны механизмы выполнения ее положений. В нем отмечено, что в 2001-2005 годах завершится работа по структурной перестройке отрасли. Так, предполагается, что одним из итогов реализации данного документа будет являться формирование в здравоохранении частного сектора. Вероятно, здесь идет речь о возможности создания системы частной медицины только после очередных президентских выборов, а не в настоящее время. Очевидно, что при этом скрыто учтен именно такой момент, как приход к исполнительной власти новой команды, при которой вопрос о частном секторе в здравоохранении может быть исключен совсем или отложен по времени его реализации и в дальнейшем сам по себе отпадает. Подобное мнение находит подтверждение в том, что после упоминания о частном секторе следующим пунктом механизмов реализации Концепции является создание системы первичной медико-санитарной помощи, основная роль в которой отведена врачам общей практики. Отсюда можно предположить, что будущее формирующегося в здравоохранении частного сектора рассматривается только с позиций его деятельности по оказанию первичной медико-санитарной помощи и не более чем в статусе врача общей практики.
Исходя из анализа материалов представленной Концепции, можно сделать вывод, что развитие только в предлагаемом виде частного сектора здравоохранения, по-видимому, не позволит создать фундаментальную базовую основу для разработки и внедрения в медицинскую практику эффективных методов профилактики, диагностики и лечения болезней и не сможет обеспечить население соответствующей современной квалифицированной и специализированной медицинской помощью, как это предполагается в данном документе. Такой подход как с государственной, так и с гражданской позиции, не очень правомерен и не совсем правильный, тем более что он юридически не гарантирует гражданам права на сохранение их здоровья и обеспечение населения качественной медицинской помощью [17].
Как известно, вопросы кадровой политики в сфере деятельности здравоохранения могут эффективно решаться, если учитываются социально-экономические процессы, происходящие в государстве, а также потребность в их изменении для развития цивилизованного общества, отличающегося здоровым образом жизни и заботой о сохранении здоровья населения. Это нашло определенное отражение в Концепции. Так, в разделе о совершенствовании медицинского образования и кадровой политики в отечественном здравоохранении отмечена важность совершенствования системы планирования, прогнозирования и мониторинга подготовки специалистов, в том числе по таким направлениям, как врач общей практики, клинический фармаколог, медицинский психолог, медицинская сестра с высшим образованием, специалист по социальной работе, экономист и менеджер.
Н. Н. Володин, рассматривая основные направления реформы системы медицинского образования, сообщает, что кадровая политика в здравоохранении должна формироваться с учетом изменений, происходящих во всех секторах отрасли [18]. По мнению этого автора, научно обоснованные методы формирования потребностей здравоохранения в кадрах определяют заказ на подготовку специалистов не только по основным направлениям деятельности отрасли, но и по таким, как право и юриспруденция. От решения этой стратегической задачи в значительной степени зависит успех реформы здравоохранения. Кроме того, он утверждает, что нужны руководители и специалисты нового типа, сочетающие обширные медицинские знания и обладающие правовыми навыками.
Однако в Концепции, в отличие от ранее представленного для обсуждения ее проекта, отсутствует в данном разделе упоминание о праве. Такое требование стояло первым пунктом в проекте, а затем было исключено из текста окончательного варианта утвержденного документа. Если это не техническая ошибка, а сознательно упущенный момент в подготовке и переподготовке кадров, то без изучения фундаментальной законодательной базы и без применения современных правовых знаний и умений специалистами отрасли не может быть и речи о проведении эффективного реформирования и дальнейшего развития здравоохранения страны.
В связи с тем, что в Концепции довольно четко указано на необходимость распространения практики формирования органами управления здравоохранением целевых заказов на подготовку специалистов, мы считаем, что в целях активного и сознательного включения медицинских работников в работу по реформированию здравоохранения требуется создать специальные федеральные или региональные учебно-методические центры по подготовке и переподготовке медицинских и вспомогательных кадров в области современного медицинского права. Кроме того, возможно заключение органами управления здравоохранением разных уровней соответствующих договоров со специальными профильными высшими учебными заведениями на обучение и дополнительную подготовку специалистов отрасли по юридическим вопросам с обязательным изучение основ административного, хозяйственного, трудового, финансового, конституционного, гражданского, уголовного, экологического, налогового, страхового, международного гуманитарного и ряда других прав, например: правовой статистики и информатики, прав человека, в том числе прав пациента и врача и т.п.
В Тульской области такой федеральный или региональный центр может быть создан на базе Тульского регионального филиала Российской правовой академии Министерства юстиции Российской Федерации. В связи с этим необходимо отметить, что в филиале на заочном факультете уже проходят обучение некоторые сотрудники территориального здравоохранения.
В настоящее время в филиале совместно с НИИ новых медицинских технологий начаты научные разработки по созданию специальных программ в области медицинского права по разным направлениям и формам обучения специалистов здравоохранения и социальной сферы.
По нашему мнению, в субъектах Российской Федерации системой правового образования должны быть охвачены все специалисты, занятые или связанные в своей деятельности с оказанием медицинских услуг населению. Правовую подготовку и переподготовку необходимо осуществлять среди таких категорий кадров, как:
В учебном процессе может быть использована как очная форма правового обучения с продолжительностью циклов от 1 до 3 месяцев, так и очно-заочная - от 3 до 6 месяцев, и специальная подготовка юристов в виде первого или второго высшего образования. При этом предполагается обеспечить базовый (основной) уровень правовых знаний не только при обучении студентов в высшем учебном заведении, но и в процессе последипломного обучения (первичная специализация), а также повышенный (углубленный) уровень дополнительной последипломной подготовки и переподготовки в виде усовершенствования.
Планируются следующие формы обучения: лекции, практические занятия и семинары, самостоятельная и индивидуальная работа студентов и курсантов с написанием рефератов, дискуссии, деловые игры и решения ситуационных задач, контрольные и курсовые работы, зачеты и экзамены.
Теоретической базой учебной программы является системный подход, который позволяет на научной основе создать специальную обучающую систему и решить ряд задач по правовому обеспечению здравоохранения в процессе оказания медицинских услуг пациентам. Конечная цель правового обучения - формирование у руководителей органов управления и специалистов здравоохранения знаний и умений в области современного медицинского права для успешного реформирования и развития отрасли. Это, по нашему мнению, будет способствовать сохранению здоровья у населения страны, стабилизации демографических показателей развития общества с перспективой их улучшения.
В связи с изложенным следует отметить, что развитие и совершенствование правовой базы деятельности медицинских учреждений, разработка правовых основ и моделей правового обеспечения отрасли как важнейших механизмов реализации положений Концепции при осуществлении реформ в здравоохранении, особенно на региональном уровне, являются в настоящее время своевременными и актуальными.
Таким образом, в условиях становления нашей страны
как правового государства, перехода к рыночной экономике в обязательном
порядке приоритетным должно стать законодательное обеспечение
права жителей страны на сохранение их здоровья, в том числе в
сфере деятельности здравоохранения по оказанию медицинских услуг
населению. Этому как раз и может способствовать интеграция Концепции
развития здравоохранения в правовое пространство страны, подкрепленная
соответствующей законодательной базой на основе современного медицинского
права.
The article deals with a critical analysis of a
number of items in the Concept of the country health Care development.
The authors discuss the role of a legal support for health care;
offer approaches to creation of a legal mechanism for managing
process of people's health and life-quality improvement; motivate
the necessity to organize a legal training for specialists in
order to carry out an effective reform in health care; suggest
the ways for studying up-to-date medical laws and fundamentals
of legislation; and reccomend forms for conducting the educational
process.
Григорьев Юрий Иванович,
1942 года рождения. В 1966 г. окончил лечебный факультет
Владивостокского государственного медицинского института, а в
1975 г. - аспирантуру при 2-м МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.
Доктор медицинских наук, профессор, академик Академии медико-технических
наук, член редколлегий ряда научных журналов, автор более 200
научных трудов. Последние 12 лет занимается преподавательской
работой: с 1993 г. - профессор кафедры "Основы медицинских
знаний и охрана здоровья детей" Тульского государственного
педагогического университета. В настоящее время является профессором
кафедры медико-биологических дисциплин медицинского факультета
ТулГУ. Заместитель директора НИИ новых медицинских технологий.
Основные направления научной деятельности: социальная медицина,
организация и информатизация здравоохранения, медицинское право,
медицина катастроф, экология человека и безопасность жизнедеятельности,
санитарная бактериология и санитарно-пищевая микробиология, медицинские
технологии, валеология и пр. Член двух диссертационных советов.
Истомина Лариса Борисовна,
кандидат медицинских наук, доцент. В 1963 году окончила педиатрический
факультет 2-го Московского государственного медицинского института
имени Н. И. Пирогова. С 1977 г. по 1996 г. работала доцентом кафедры
"Основы медицинских знаний и охрана здоровья детей"
Тульского государственного педагогического университета. С 1994
г. - директор Тульского регионального филиала Российской правовой
академии МЮ РФ, профессор кафедры специальных дисциплин. Является
соискателем докторской диссертации по проблемам и вопросам медицинского
права. Автор 52 опубликованных научных работ. Область научных
интересов: медицинское право, международное гуманитарное право,
валеология.