УДК 615.38/.39;06.04

Организационные основы управления службой крови ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Е. Ю. Кочетова^*

Трансфузионно-инфузионная терапия занимает значительное место в комплексном лечении больных различного профиля. Обеспечение потребностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в компонентах и препаратах крови является главной задачей службы крови Тульской области (СК ТО).

СК ТО представлена тремя станциями переливания крови - Тульской областной станцией переливания крови (СПК ТО), Новомосковской и Ефремовской СПК и десятью отделениями переливания крови (ОПК), входящими в состав центральных районных больниц (ЦРБ), территориальных медицинских объединений (ТМО) и Тульской областной больницы. Она имеет довольно сложную организационную структуру, требующую современного управления и тщательного планирования. Основные ее задачи: привлечение донорских кадров, заготовка крови, тестирование донорской крови, производство препаратов крови, распределение ее продуктов, обучение медицинского персонала.

В настоящее время переливание крови рассматривается как ответственная операция по трансплантации ткани организма. При нарушении правил переливания компонентов и препаратов крови, нечетком установлении показаний и противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие посттрансфузионных реакций и осложнений.

В связи с этим в работе областной службы крови большое значение отведено деятельности одного из ведущих ее подразделений, а именно - организационно-методическому отделу СПК ТО. В его функции входят:

- перспективное и текущее планирование организационно-методической и производственной деятельности службы крови;

- составление годовых отчетов и анализ деятельности службы крови, предоставление годовых отчетов в сроки и по предложенным формам в Республиканскую СПК;

- текущий контроль заготовки донорской крови и ее компонентов;

- контроль за работой экспедиции и управление запасами крови;

- использование компьютерных технологий для ведения ежедневного контроля наличия трансфузионных сред, годных для переливания;

- компьютерное составление ежедневных, месячных, квартальных и годовых отчетов по движению продукции с предоставлением ее ЛПУ по типам учреждений здравоохранения и индивидуально для каждого ЛПУ.

Контроль за проведением оказания трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) является одной из основных задач организационно-методического отдела СПК ТО. Так, специально созданная врачебная комиссия осуществляет плановый ежегодный контроль деятельности СПК и ОПК при ЦРБ и ТМО. В ходе проверок обращается внимание на работу с донорскими кадрами, изучаются условия заготовки и переработки консервированной крови, ее лабораторного тестирования и паспортизации, хранения и выдачи компонентов и препаратов крови, а также обеспечение ими лечебных подразделений и соблюдение санитарно-эпидемиологических норм. В отделениях ЛПУ особое внимание уделяется ведению медицинской документации, в которой должно быть отражено следующее:

1. Показания к переливанию компонентов и препаратов крови.

2. Проведение биологических проб и проб на совместимость.

3. Результаты наблюдения за состоянием больного после трансфузии в течение трех часов с проведением измерений показателей температуры, пульса, артериального давления, общего анализа крови и мочи.

4. Процесс получения трансфузионной среды и соблюдение температурного режима ее хранения, наличие или отсутствие посттрансфузионных осложнений.

Учитывая вышеизложенное, в 1993-1997 гг. проверена работа Новомосковской и Ефремовской СПК, ОПК Тульской областной больницы, городских больниц ¦¦ 1, 4, 5 и им. Н.А.Семашко, МСЧ ¦ 1, детской областной больницы, областного родильного дома. Для расследования причин случаев посттрансфузионных осложнений и реакций на введение компонентов и препаратов крови в ЛПУ дополнительно были созданы выездные комиссии СПК ТО, которыми проведено тщательное обследование деятельности Щекинской и Богородицкой ЦРБ, детской больницы г.Новомосковска.

В последние годы организационно-методический отдел СПК ТО осуществлял постоянный контроль за правильным соблюдением требуемых инструкциями норм при оказании трансфузиологической помощи больным. Для повышения уровня знаний специалистов СПК и ОПК, а также врачебного персонала ЛПУ г.Тулы и области в данной сфере проведены семинары-совещания по таким проблемам, как: "Применение компонентов и препаратов крови в гематологии" (1994), "Использование трансфузионных сред в детской практике" (1995), "Применение препаратов и компонентов крови при кровотечениях" (1996), "СПИД и СПИД-ассоциированные инфекции" (1996), "Вопросы совершенствования службы крови на современном этапе" (1997), "Вопросы организации трансфузиологической помощи и профилактики посттрансфузионных осложнений" (1998).

С 1996 г. в рамках послевузовского образования на базе СПК ТО организована работа курсов по клинической трансфузиологии для врачей ЛПУ с привлечением специалистов ММА им. И.М.Сеченова и РМА ПО (г.Москва). Кроме того, ежегодно проводятся тематические усовершенствования для врачей и средних медицинских работников г.Тулы и Тульской области. По указанной выше тематике прошли обучение 37 врачей и 29 медицинских специалистов среднего звена.

Анализ материалов о деятельности СПК ТО показал, что ежегодно она заготавливает более 9,5 тонн крови. Перед сдачей крови все доноры обследуются в установленном порядке. Каждая взятая доза крови изучается на наличие австралийского антигена, антител к вирусу гепатита "С" и вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). В обязательном порядке проводятся исследования крови по биохимическим показателям, сыворотка крови испытывается в серологической реакции Вассермана, определяется гемоглобин. Как установлено соответствующими нормативными правовыми актами РФ и Законом Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов" от 9.06.1993 г., ¦ 5142-1, донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин России в возрасте от 18-60 лет, прошедший медицинское обследование. Согласно действующей инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы и клеток крови, утвержденной Минздравом РФ, доза кроводачи определяется врачом, осуществляющим медицинское освидетельствование донора. Доноры, сдающие плазму, допускаются к плазмодаче 1 раз в 7-10 дней, сдающие кровь - 1 раз в 2 месяца.

Заготовка донорской крови осуществляется с учетом потребностей ЛПУ. На основании этих данных оргметодотдел СПК ТО ежедневно планирует прием доноров, экспедиция принимает заявки от врачей ЛПУ на приготовление отмытых эритроцитов, мелких дозировок плазмы и эритроцитной массы, редких групп крови.

При этом следует отметить, что кровь заготавливается как в стационарных, так и в выездных условиях. В отделении заготовки крови и ее компонентов методом проведения донорского плазмафереза осуществляется приготовление таких компонентов крови, как эритроцитная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбомасса, лейкомасса, антистафилококковая плазма, нативно-концентрированная плазма и препарат крови криопреципитат. Получение отдельных препаратов крови нашло широкое и эффективное их применение в лечебной практике при оказании медицинской помощи больным людям с различными патологическими состояниями. Как известно, основным положением современной трансфузиологии является принцип "один донор - один реципиент", суть которого сводится к использованию в лечении одного больного переливания компонентов крови от одного или минимального числа доноров. Это позволяет резко уменьшить частоту и выраженность изосенсибилизации у реципиентов, существенно снижает риск передачи вирусных и других инфекций.

В связи с этим мы считаем, что в ЛПУ при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и лечении больных компоненты крови должны переливаться только той группы и резус-принадлежности, которые имеются у реципиента. При поступлении больных в стационар или взятии их на учет в поликлинике определение у реципиентов группы крови системы АВО и резус-принадлежности необходимо проводить в плановом порядке биохимической лабораторией ЛПУ или врачом кабинета переливания крови, в ряде случаев - лаборантом, прошедшим специальную подготовку по изосеродиагностике. Результаты этих анализов фиксируются в правом верхнем углу титульного листа (или в соответствующей графе этого листа) истории болезни с указанием даты и за подписью определявшего их лица.

Резус-принадлежность может быть установлена экспресс-методом даже в присутствии больного. Однако чаще всего кровь больного, взятая и маркированная врачом, направляется для этой цели в лабораторию с сопроводительным бланком.

Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни, а результат анализа врач переписывает на титульный лист истории болезни и скрепляет своей подписью.

При этом в обязанности врача входит следующее: перед тем, как перелить гемотрансфузионную среду, он должен удостовериться в пригодности ее для переливания и убедиться в идентичности обозначения группы крови, резус-совместимости донора и реципиента. Им также проводится визуальный контроль контейнера с компонентом крови и устанавливается герметичность упаковки, правильность паспортизации (наличие номера, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности крови, Ф.И.О. донора, наименование учреждения-заготовителя, наличие подписи врача). Критериями годности крови являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина и выраженного гемолиза.

Нами выяснено, что в лечебной практике учреждений здравоохранения области наиболее часто и широко применяется переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.

Эритроцитная масса (ЭМ) - основной компонент крови, который по составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности при анемических заболеваниях занимает ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита эритроцитов. Основным показателем к применению ЭМ является значительное уменьшение числа эритроцитов и, как следствие этого, - снижение кислородной емкости крови, наступающее в результате острой и хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужение плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических болезнях, цитостатической и лучевой терапии.

По клеточному составу ЭМ содержит в основном эритроциты и лишь незначительное количество тромбоцитов и лейкоцитов, что обусловливает ее меньшую реактогенность. В ЭМ снижено содержание цитрата аммиака, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики "синдрома массивных трансфузий".

ЭМ хранится при температуре +4...+6 ^оС. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора.

При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита, хроническая почечная, острая и хроническая печеночная недостаточность, пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь третьей стадии, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, выраженный общий амилоидоз, остро текущий и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, особенно с ревматической пурпурой, тяжелые расстройства мозгового кровообращения. Однако в экстремальных ситуациях, опасных для сохранения жизни больного, эти заболевания и патологические состояния могут не являться противопоказаниями к переливанию ЭМ.

Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови после удаления плазмы, путем их отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. ОЭ представляют собой ареактогенную трансфузионную среду и показаны больным, у которых в анамнезе имеются посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Трансфузии ОЭ показаны в терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью и при "синдроме массивных трансфузий". Срок хранения ОЭ при температуре +4 ^оС составляет 24 часа с момента их заготовки.

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение свежезамороженной плазмы (СЗП) ввиду практически полной сохранности ее биологических свойств. СЗП получают методом плазмафереза. Плазму немедленно замораживают и хранят при температуре -20 ^оС, в таком виде она может храниться в течение 1 года. При переливании СЗП должна быть одной группы крови с больным по системе АВО. Показанием к переливанию СЗП является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях и нормализации гемодинамических критериев. При потере крови свыше 25 % объема переливание СЗП следует сочетать с переливанием эритроцитной массы.

Трансфузии СЗП могут проводиться при ожоговой болезни во всех клинических фазах, гнойно-септических процессах, массивных наружных и внутренних кровотечениях, при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XII факторов свертывания крови, при гемофилии, при кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации, при тромботических процессах на фоне гепаринотерапии, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме).

В то же время переливание СЗП противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка. Для профилактики возникновения негативной реакции следует в обязательном порядке проводить биологическую пробу.

Абсолютными показаниями к трансфузии тромбоцитной массы (ТМ) является возникновение геморрагий на коже лица, верхней половины туловища, локальных кровотечений, появление геморрагий на глазном дне.

Важнейшим показателем лечебной эффективности переливания ТМ, наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровоточивости или кровотечения, является увеличение числа тромбоцитов в 1 см³ крови через 1 час и, особенно, через 18-24 часа после трансфузии.

Плазма нативная концентрированная (ПНК) обладает повышенными гемостатическими, осмотическими и дегидратационными свойствами вследствие значительного увеличения в ней содержания белков, в том числе факторов свертывания крови. Она предназначается для лечения больных с выраженным дефицитом различных прокоагулянтов, в том числе гемофилии А и В, гипопротеинемии, гипо- и афибриногенемии, для стимуляции лейко- и тромбопоэза, а также как дегидратирующее и дезинтоксикационное средство. ПНК применяют с учетом совместимости по группам крови (АВО). После проведения биологической пробы препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в минуту. Лечение ПНК можно сочетать с другими видами трансфузионной и медикаментозной терапии.

Криопреципитат (К) оказывает антигеморрагическое действие при повышенной кровоточивости, связанной со снижением активности антигемофильного фактора VIII, фактора Виллебранда и фибринстабилизирующего фактора. Криопреципитат применяют с учетом совместимости по АВО-группам крови. Лечение больного гемофилией криопреципитатом целесообразно сочетать с одновременным назначением антифибринолитических средств и кортикостероидных гормонов в профилактических и средних терапевтических дозах.

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении вместе с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки). Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсисе, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний в терапевтической, хирургической и неврологической клиниках.

Переливание несовместимой крови обычно вызывает развитие осложнения, течение которого можно подразделить на периоды гемотрансфузионного шока, олигоанурии, восстановления диуреза и выздоровления.

Ранняя диагностика посттрансфузионных осложнений, правильная противошоковая терапия и применение методов, направленных на нормализацию декомпенсированного кровообращения, определяют успех мероприятий, проводимых в процессе лечения.

При этом лечебные мероприятия целесообразно проводить в следующем порядке:

1) инъекции сердечно-сосудистых, смазмолитических, антигистаминных средств и глюкокортикоидов;

2) переливание 400-800 см³ реополиглюкина, 400 см³ гемодеза, 200-400 см³ 5 % раствора гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции мочи);

3) введение фуросемида (рекомендуется сочетать с внутривенным введением 2,4 % раствора эуфиллина по 10 см³ 2 раза через 1 час);

4) введением 200-400 см³ 15 % раствора манитола внутривенно.

Возможное развитие геморрагического синдрома предполагает необходимость, во-первых, срочного проведения терапевтических мероприятий, включающих нейтрализацию фибринолитических ферментов (контрикал, трасилол), во-вторых, переливания одногруппной совместимой донорской крови, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, нативно-концентрированной плазмы.

Лечение ДВС-синдрома, обусловленного массивной гемотрансфузией, основано на комплексном проведении мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранение ведущих проявлений синдрома, в первую очередь - шока, капиллярного стаза, нарушений кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, возникновения анемий. Важнейшим методом терапии является плазмаферез с замещением свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 600 см³. Блокаду микроциркуляции агрегатами клеток крови и спазм сосудов рекомендуется устранять дезагрегантами и такими препаратами, как реополиглюкин, курантил, эуфиллин, трентал. Необходимость и объем трансфузионной терапии обычно зависят от выраженности гемодинамических нарушений. При этом следует помнить, что цельную кровь при ДВС-синдроме использовать нельзя, а отмытую эритроцитную массу необходимо переливать при снижении уровня гемоглобин до 70 г/л.

В заключение следует отметить, что совершенствование управления областной службой крови проведено на основе централизации ее организационно-методической деятельности, внедрения рационального планирования производства трансфузионных средств с учетом потребности в них лечебно-профилактических учреждений и единых требований к станциям и отделениям переливаниям крови по материально-техническому обеспечению, заготовке и переработке донорской крови на компоненты и препараты крови, базируясь на утверждении единых стандартов и системы контроля качества крови. Кроме того, на СПК ТО используются компьютерные технологии. Так, в настоящее время внедряется автоматизированная информационная поисковая система для создания банков данных по учету доноров и производства препаратов крови, разрабатывается программа базы данных "Экспедиция" для получения квалифицированных справок о выдаче лечебного материала в ЛПУ. Представленная организационная структура службы крови, на наш взгляд, способствует повышению уровня удовлетворения потребностей лечебно-профилактических учреждений в трансфузионных средах в системе гемотрансфузионной терапии, что в конечном итоге сказывается на качестве оказания медицинской помощи населению области. Этим как раз и определяется квалифицированная и высокоэффективная деятельность организационно-методического отдела Тульской областной станции переливания крови.

Bases of Organization of the Control of the Blood Bank of Territorial Health Service

E. Yu. Kochetova

The control of the Blood Bank on the basis of centralization its organized activity is carred out.