Динамика дисперсии
интервала Q-T и
вариабельности
сердечного ритма при остром инфаркте миокарда и их прогностическое
значение
С. Н. Ерофеев* , Е. И.
Семакова*, Г. З. Фролов*,
О. О. Цыганов*
1.
Введение
Известно, что у больных с коронарной болезнью
сердца cуществует высокий риск случаев внезапной сердечной
смерти (ВСС), которая в большинстве случаев развивается в результате
электрической нестабильности миокарда и - как следствие - желудочковых аритмий
(ЖА). К маркерам угрожающих жизни состояний привлечено огромное внимание
современных клиницистов. Внедрение в последние десятилетия новейших компьютерных
технологий в медицину привело к разработке неинвазивных
методов для диагностики факторов "ранней уязвимости миокарда" [6]. К этим
методам относятся элекрокардиография высокого
разрешения (ЭКГ-ВР) [2], анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [5]. В
последнее время предложен метод анализа дисперсии интервала Q-T (ДИ-Q-T) [4].
2. Цель исследования
Выявление взаимосвязи между ВСР и ДИ-Q-T и их динамики у пациентов с острым
инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным развитием угрожающих жизни ЖА, с помощью
современных неинвазивных методов исследования (ВСР,
ДИ-Q-T) [4].
3.
Материал и методы
Проведен анализ динамики ДИ-Q-T и ВСР у 58 пациентов в возрасте от 50
до 70 лет (в среднем 60 лет) с острым крупноочаговым
инфарктом миокарда. Среди них были 30 мужчин и 28 женщин. Признаки
недостаточности кровообращения имелись у 10 больного. У 10 пациентов зарегистрированы клинически значимые ЖА. В исследование не
включали пациентов, умерших в первые сутки ОИМ, и больных с рецидивирующим
течением заболевания. В процессе исследования наблюдалось 9 летальных случаев,
произошедших в период от 7 до 14 суток с момента развития инфаркта миокарда.
Причиной смерти у 4 больных была острая сердечная недостаточность, у 5 больных
- рецидивирующая фибрилляция желудочков.
Всем больным проводилась регистрация
стандартной ЭКГ, холтеровское мониторирование,
Эхо-КГ, ВСР, анализ ДИ-Q-T.
Запись
ЭКГ. Регистрация ЭКГ проводилась в 12 общепринятых
отведениях при скорости записи 50 мм/с аппаратом ЭК1Т-03М2
Холтеровское мониторирование и
анализ ВСР. Использовалась холтеровская система ИН-22 производства "Медиком" (г.
Москва) с соответствующим программным обеспечением по анализу ВСР. Анализ ВСР проводили на РС "Pentium-166", в операционной системе "WINDOWS". Параметры ритмограммы,
получаемые с помощью программы:
1. SDANN - стандартное отклонение средних значений интервалов
N-N,
полученных на всех 5-минутных участках, на которые поделен период регистрации.
Норма - 127+35 мс.
2. SDNN
- стандартное отклонение
всех анализируемых интервалов N-N за
рассматриваемый период. Норма - 141+35 мс.
3. PNN<50 -
пропорция между смежными интервалами N-N, различающимися менее чем на 50 мс, к общему количеству интервалов N-N. Норма - менее 1%.
SDNN - отражает общий тонус автономной нервной
системы, pNN<50
- общий тонус парасимпатического отдела, SDANN
- симпатического отдела вегетативной нервной системы [5].
Измерение
ДИ-Q-Т проводилось по 12 отведениям каждой
ЭКГ. Разность между максимальным и минимальным интервалами Q-T, измеренными на одной кардиограмме, представляет дисперсию
интервала Q-T (ДИ-Q-T) (норма 36+10 мс). Конец зубца Т определялся визуально, как точка, где зубец Т возвращается к изоэлектрической линии ТР. В случаях, когда в конце зубца Т регистрировалась волна U
до возвращения к изоэлектрической линии, интервал Q-T измерялся до наиболее глубокой точки между
Т и U. Отведения, в которых невозможно было точно определить окончание
зубца Т, не анализировались. В исследование
включались ЭКГ, в которых не менее 7 отведений были доступны для анализа. Не
анализировались ЭКГ с признаками мерцательной аритмии
и уширением комплекса QRS более 0,11
с. [6]. Анализ ДИ-Q-T проводили на 1, 2, 3, 4-7, 8-11,
12-16, 17-20 сутки и после 21 дня с момента развития ОИМ. Результаты
исследования представлены далее в виде дисперсии корригированного интервала Q-T (Q-Tc), вычисленого по
формуле Базета [4]:
Обработка проводилась на РС "Pentium-166" с использованием программного обеспечения ACCES, EXEL.
4. Результаты
Дисбаланс автономной нервной регуляции в современных работах представляется
одним из наиболее вероятных пусковых факторов и механизмов развития ЖА у
больных с ИБС [1]. Известно, что повышенная активность симпатической
нервной системы понижает порог фибрилляции желудочков, а парасимпатическая
оказывает защитное действие. Наиболее чувствительным из показателей временного
анализа ВСР считается SDNN.
Показатели ВСР приведены в табл. 1, 2, 3 и
рис. 1, 2, 3. Оказалось, что у больных отмечалось нарастание показателей SDNN (см. табл. 2, рис. 2.), SDANN (см. табл. 1, рис. 1.), повышение pNN<50 (см.
табл. 3, рис. 3.).
Таблица 1
Вариабельность сердечного ритма (параметр SDANN)
|
Äíè îò ÈÌ |
Min SDANN |
Max SDANN |
Avg SDANN |
|
3 |
68 |
68 |
68 |
|
4-7 |
62 |
97 |
72 |
|
8-11 |
36 |
143 |
77 |
|
11-15 |
56 |
96 |
76 |
|
16-21 |
78 |
156 |
117 |
|
>21 |
54 |
348 |
131 |
Примечание.
Показатели ВСР: минимальные значения (Min) SDANN, максимальные значения (Max) SDANN, средние значения (Avg) SDANN по
дням наблюдения
Рис.
1. Вариабельность сердечного
ритма (параметр SDANN)
Таблица 2
Вариабельность сердечного ритма (параметр SDNN)
|
|
Min
SDNN |
Мax SDNN |
Avg SDNN |
|
3 |
83 |
83 |
83 |
|
4-7 |
79 |
208 |
137,6 |
|
8-11 |
49 |
615 |
206 |
|
11-15 |
82 |
114 |
98 |
|
16-21 |
1114 |
166 |
140 |
|
>21 |
90 |
289 |
161 |
Рис.
2. Вариабельность параметра SDNN
Таблица 3
Вариабельность параметра p11<50 по дням наблюдения
|
Дни от
ИМ |
Min |
Max |
Avg |
|
3 |
1,25 |
1,25 |
1,25 |
|
4-7 |
0,2 |
3 |
1.3 |
|
8-11 |
0,41 |
5 |
2,4 |
|
12-15 |
2 |
4,56 |
3,27 |
|
16-21 |
1,85 |
10,8 |
6,3 |
|
>21 |
0,72 |
8,9 |
3,4 |
Рис.
3. Вариабельность параметра p11<50 по дням
наблюдения
Таблица 4
Параметр ДИ-Q-T по дням наблюдения
|
Дни от
ИМ |
Min |
Max |
Среднее |
|
1 |
57 |
96 |
76,4 |
|
2 |
19 |
100 |
76,3 |
|
3 |
40 |
109 |
82,9 |
|
4-7 |
28 |
116 |
72,6 |
|
8-11 |
44 |
124 |
78,0 |
|
12-15 |
54 |
91 |
72,3 |
|
16-21 |
28 |
122 |
69,7 |
|
> 21 |
38 |
128 |
67,1 |
Рис.
4. ДИ-Q-T по дням
наблюдения
При этом отмечалось увеличение ДИ-Q-T (см. табл. 4, рис. 4) в первые
сутки ИМ. В настоящем исследовании анализ динамики выявления ВСР и ДИ-Q-T у больных с благоприятным течением ИМ
позволил выявить следующую закономерность: в остром периоде ИМ, который
наиболее часто осложняется нарушением сердечного ритма (НСР), отмечается
снижение показателей ВСР. Динамика ДИ-Q-T не носила какой-либо
закономерности. В связи с этим в ходе исследования мы оценили, насколько сочетание снижения SDNN, SDANN и увеличения pNN<50, ДИ-Q-T характерно для острого периода ИМ.
Выяснилось, что ДИ-Q-T у больных с ИМ за весь период
наблюдения был увеличен, но без существенной динамики. При сочетании же двух
феноменов ВРС и ДИ-Q-T
возрастает вероятность выявления групп повышенного риска в отношении появления
жизнеопасных ЖА в остром периоде ИМ. Особенно значимыми указанные сочетания
оказались к 8-15 суткам заболевания.
4. Заключение
1. Снижение SDNN, SDANN, увеличение pNN < 50, увеличение ДИ-Q-T характерно для острого периода инфаркта миокарда на 8-15 сутки.
ВСР оказался более динамичным показателем во все сроки ИМ.
2. Дисперсия интервала Q-T была увеличена в остром периоде ИМ,
но без существенной динамики за весь период наблюдения.
Литература
1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г.
Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных с ИБС // Кардиология.
- Т. 38, N 10. - 1998. - С. 17-23.
2. Каретников
В.Н., Берис С.Д., Гуляева Е.Н. и др. Клиническая
значимость и взамосвязь замедленной желудочковой активности,
продолжительности интервала Q-T и его
дисперсии у больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе // Вестник аритмологии. - 1999. - N 11. - С. 19-22.
3.
Курбанов Р.Д., Киякбаев Г.К., Абдулаев
Т.А. и др. Динамика желудочковой аритмии в течение первого года после инфаркта
миокарда и ее значение для прогноза жизни больных // Кардиология.- 1997.-
N 11. - С.36-40.
4. Макарычев
О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Э. и др. Динамика
дисперсии интервала Q-T при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое
значение // Кардиология. - 1998. - Т. 38, N 7. - С. 43 - 46.
5. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения,
физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа
Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества
стимуляции и электрофизиологии // Вестник аритмологии.
- 1999. - Т. 11. - С. 53-78.
6. Bigger J.T., Fleiss J.L., Kleigger R. et. al. The Multicenter Post Infarction Research Group The relationship amond ventricular arrhythmias, left ventricular disfunction and mortality in the two years after myocardial
infartion // Circulation.- 1984.- Vol. 69.- P. 250-258.
7. Van de Loo A., Arendts W., Hohnloser S.H.
Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in
patients with acute myocardial infaction and in
normal subjcts // Am J. Cardiol.
- 1994. - Vol. 74. - P. 1113-1118.
Dynamics of interval dispersion Q-T and
Variability of cardiac Rhythm at Myocardial
infarct and its prognostic significance
s. n. erofeev, e. i. semakova, g. z. frolov,
o. o. tsiganov
summary
The
authors investigate the markers menacing for life and the significance of
cardiac rhythm variability.