СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ПАПИЛЛОМОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ
В. Г. Волков*, Т.В. Захарова**
Проблема лечения папилломовирусной
инфекции шейки матки (ПВИ) имеет особую актуальность в связи со способностью
вируса папилломы человека (ВПЧ) инициировать злокачественные процессы, особенно
рак шейки матки, а также в связи с тенденцией к росту инфицированности ВПЧ
[29]. Частота выявления ВПЧ возросла с 2,36 % до 37,6 % за период с 1990 г. по
1993 г. [26]. А среди молодых женщин до
25 лет она составляет 43 % [25]. Пиковый уровень зараженности ВПЧ отмечается у
женщин в возрасте 18-25 лет [16, 29].
Особое значение данной проблемы определяется
и тем, что патогенетической противовирусной терапии ПВИ шейки матки не
существует [21].
Наиболее перспективным считается
комбинированное лечение, включающее неспецифическую противовирусную терапию и
локальное воздействие на пораженные ткани шейки матки [46]. Эффективность
комбинированного лечения составляет 90,3-91 % [11, 12]. Иммунокорригирующую
терапию вновь повторяют через 6 месяцев после локального удаления очагов [11,
12].
Обычно лечение рекомендуется начинать с
системной терапии. В литературе имеются данные о применении различных методов
системной неспецифической противовирусной терапии с использованием витаминов (С, А, Е, фолиевой
кислоты) [15, 30, 48]; десенсибилизирующих средств; транквилизаторов; адаптогенов; синтетических иммуномодуляторов
(солкотриховака [10], гликопида
[1]); эндогенных цитокинов [9]; озона [2].
Используют местное, внутриочаговое
и системное введение интерферонов. По данным
литературы [18, 37], эффективность b-интерферона при лечении ПВИ шейки матки составляет от
36,4 до 80 % в зависимости от способа применения (внутримышечного или внутриочагового). Наибольший эффект отмечен при введении b-интерферона
непосредственно в очаг поражения. Эффективность a-интерферона
ниже - 28-45,2 % [13, 20], а некоторые авторы считают его вообще неэффективным
[23]. Ряд исследований показывает, что
лечение интерферонами результативно только у части пациенток с ПВИ [16].
Положительные результаты лечения и в 10 раз
меньшее количество рецидивов после терапии интерфероном были у женщин с
наличием антител к белку Е2 ВПЧ
16/18. Это может быть использовано для прогноза эффективности системного
лечения ПВИ с помощью интерферона [42].
В литературе описано применение имиквимода в качестве индуктора цитокинов,
который стимулирует синтез интерферона и других цитокинов. Эффективность имиквимода,
применяемого в качестве 5 % крема,
составила, по данным авторов [36], 50-52 %.
Локальное удаление очагов рекомендуется
проводить не ранее 1-3 месяцев после применения системной терапии, поскольку
клинический опыт свидетельствует о регрессии процесса [28]. Все виды локального
лечения направлены на удаление кондилом и атипического эпителия в зависимости
от локализации процесса. Используются различные виды химических коагулянтов и физиохирургических методов [24], данные по которым приводятся ниже.
Самым распространенным методом лечения ПВИ
шейки матки, ассоциированной с CIN и
без CIN, является диатермоконизация
[22, 31], которая считается наиболее радикальной процедурой удаления очагов
инфекции. По данным различных авторов [5, 32, 50], эффективность этого метода -
76,7-93,7 %. Однако повышенная травматичность
вмешательства, частые осложнения (стенозы цервикального канала, эндометриоз, нарушения репродуктивной функции) ограничивают
применение диатермоконизации у молодых женщин,
желающих в будущем иметь детей [5, 19].
Другим методом локальной терапии ПВИ шейки
матки является криодеструкция. Эффективность -
54,8-75 % [4, 5, 30]. Такая невысокая эффективность является следствием жизнеспособности
ВПЧ, даже после замораживания остающегося в струпе и поражающего
регенерирующийся эпителий [5]. Кроме того, глубокое повреждение тканей приводит
к образованию рубцов, что впоследствии вызывает стеноз, атрезию цервикального
канала и дистоцию шейки матки в родах.
Наиболее современным методом лечения ПВИ
шейки матки является применение высокоинтенсивного СО2-лазера. Операция с использованием СО2-лазера отличается
минимальным травмированием органов и высокой
регенерацией тканей [3, 34], отсутствием грубых рубцов и стенозов, что делает
возможным его применение у молодых не рожавших женщин. Преимущество лазерной
вапоризации перед диатермокоагуляцией также связано с более высокой
возможностью нормального взятия цитологического мазка из цервикального канала,
что является важным фактором в последующем динамическом наблюдении [21,
45, 47]. Эффективность лазерной вапоризации при комбинированной терапии
ПВИ шейки матки - 85,9-96,1 % [14,
41, 44].
Манухин И.Б. и соавт.
[7] дают патогенетическое обоснование применения СО2-лазера для лечения ПВИ шейки матки. Так, при
умеренной пролиферативной активности клеток
лазерная вапоризация пораженных ВПЧ участков шейки матки снижает пролиферативную
активность клеток в 100 % случаев [6,
7].
В литературе обсуждается вопрос, остается
заражение ВПЧ в здоровых тканях после удаления пораженных участков шейки матки
или нет. Одни авторы считают, что ВПЧ остается в неповрежденной ткани шейки
матки после лечения, поэтому создается высокий риск рецидива [4, 41]. Другие
отрицают присутствие ПВИ в нормальных тканях шейки матки, а большинство рецидивов
объясняют сохраняющимися повреждениями тканей, которые не были полностью
удалены [17, 43]. Поэтому присутствие ДНК ВПЧ является диагностическим маркером
эффективности терапии. Необходимо проводить вирусологический скрининг через 3
месяца после лечения. Отрицательные результаты зависят и от типа вируса. После
лазерной вапоризации неудачные результаты лечения были чаще у пациенток,
инфицированных ВПЧ типа 16 [17, 27], и при больших площадях поражения [38], a также в группе заболевших CIN2-3 (по сравнению с группой заболевших CIN1).
Лечение уменьшает риск возникновения рака
шейки матки в последующие 8 лет в 85-95 % случаев. Однако риск появления злокачественных
новообразований в этой группе выше, чем
у здоровых людей. Поэтому женщины с CIN после
лечения требуют длительного динамического наблюдения [39].
Так как в настоящее время распространенность CIN и Cr in situ увеличивается среди молодых женщин (большинство из
этих больных желают сохранить репродуктивную функцию), поэтому постоянно
разрабатываются новые методы лечения, не оказывающие травматического действия на ткани шейки матки.
Для лечения CIN и Cr in situ предлагают применять фотодинамическую терапию с
использованием низкоинтенсивного лазера [33, 35]. Низкоинтенсивный лазер имеет высокую степень проникновения
в ткани.
Одни авторы применяют фотодинамическую
терапию после местной обработки шейки матки эфиром (dihematoporphyrin). Другие перед
фотодинамической терапией на шейку матки на 24 часа ставят колпачок с 1 мл 2 % фотопорфирина (photofrin). Затем
шейку матки обрабатывают низкоинтенсивным лазером (Argon Dye Laser: длина волны - 630 нм, постоянная
удельная мощность - 150 мВ/см2, плотность энергии - 100-140 Дж/cм2),
захватывая 3-5 мм здоровой ткани. При использовании метода никакого системного
токсического воздействия на организм не отмечалось, наблюдался лишь локальный
некроз пораженных тканей шейки матки. По
данным авторов [33], эффективность этого метода составила 73 %.
Также рекомендуется фотодинамическая терапия
с использованием низкоинтенсивного эксимерного лазера
(Excimer Dye Laser) через 48 часов после внутривенного введения фотосенсибилизатора (porfimer sodium в дозе 1,5-2 мг/кг), когда наблюдается
самая высокая разница концентраций фотосенсибилизатора
в нормальных и злокачественных тканях. Фоторадиация
практически не повреждает нормальные ткани шейки матки. Эффективность метода -
96,4%, причем осложнений авторы не наблюдали. У части пациенток отмечалась лишь
повышенная чувствительность к солнечному свету [35].
К важнейшим направлениям, которые предстоит
изучить в ближайшем будущем, относится определение иммунного ответа на папилломовирусную инфекцию и возможность его стимуляции посредством введения вакцин [40].
Таким образом, до настоящего времени в
литературе нет четких рекомендаций в отношении выбора метода терапии ПВИ шейки
матки, его адекватности клинико-патогенетическим особенностям заболевания.
Высокая частота рецидивов ПВИ диктует необходимость поиска средств терапии,
воздействующих как на возбудитель, так и
на сам организм.
Кроме того, при выборе
метода лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ, необходимо
учитывать не только нозологический фактор, но и гормональный статус, и
состояние иммунной системы пациенток. Лечение ПВИ проводится в соответствии с
локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие CIN и ее степени), с возрастом больной, с паритетом и учетом
сопутствующих заболеваний (имеются в виду другие заболевания, передающиеся
половым путем; нарушения микробиоценоза влагалища)
[8, 21, 30].
Литература
1. Агикова Л.А.
Рациональная иммунокорригирующая терапия гликопидом с папилломовирусной
инфекцией шейки матки: Авторефер. Дис...канд.
мед. наук.- М., 1996.
2. Джибладзе Т.А. Комплексное
лечение заболеваний репродуктивной системы у женщин, вызванных вирусом папилломы
человека, с использованием лазерного излучения и озонотерапии:
Авторефер. дис... канд.
мед. наук.- М., 1994.
3. Зуев В.М.
Лечение фоновых заболеваний шейки матки,
влагалища, вульвы с помощью СО2-лазера:
Авторефер. дис...канд. мед.
наук.- М., 1988.
4. Коптелова Н.В. Оптимизация
лечебной тактики у больных с фоновыми заболеваниями шейки матки: Авторефер. дис... канд. мед. наук.-
М., 1994.
5. Манухин
И.Б., Минкина Г.Н., Пинегин Б.В. и др. // Акуш.
и гин.-
1998.- N 3.- С. 24-26.
6. Манухин
И.Б., Минкина Г.Н., Левченко Г.М., и др. // Журн. акушерства и женских
болезней, спец. выпуск / Тезисы науч. конф. (Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и
гинекологии 26-28 мая 1998г.). - СПб,
1998.- С. 53.
7. Манухин
И.Б., Франк Г.А. и др. // Вест. Рос. АМН.- 1997.- N 2.-
C. 20-24.
8. Минкина
Г.Н., Манухин И.Б., Багитова М.Ш. // Вест. Росс. ассоц. ак.-гин.- 1996.- N 1.- С.
64-66.
9. Мелихова Н.Ю. Лазерная вапоризация и эндогенные цитокины в
комплексном лечении поражения шейки матки вирусом папилломы человека: Авторефер. дис- канд. мед. наук.-
Смоленск, 1997.
10. Пинегин
Б.Г., Минкина Г.Н. и др. // Иммунология.- 1997.- N 4.- С. 45-48.
11. Сапрыкин В.Б.
Оценка эффективности коррекции клеточного и гуморального иммунитета у больных с
фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки: Авторефер. дис... канд. мед. наук.-
М., 1994.
12. Сапрыкина О.А. Состояние местного иммунитета и его коррекция у
больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки
матки в сочетании с папилломовирусной инфекцией: Авторефер. дис... канд. мед. наук.- М.,1994.
13. Bianco V., Erba P., Remotti G. // Ann. Ostet. Ginecol. Med. Perinat.- 1991.-
Vol. 112, ¹ 4.- P. 247-256.
14. Bekassy Z. // Lasers. Surg.
Med.- 1997.- Vol. 20, ¹ 4.- Р. 461-466.
15. Brewer C.A., Wilczynski
S.P., Kurosaki T. et al. // Obstet. Gynecol.- 1997.- Vol. 90, ¹ 4.- P. 617-621.
16. Cecchini S., Grazzini G., Iossa A. еt al. // J. Reprod. Med.- 1991.-
Vol. 36, ¹ 2.- P. 143-146.
17. Chua
K.L., Hjerpe A. // Gynecol.
Oncol.- 1997. Vol. 66, ¹1.- P. 108-113.
18. De Aloysio D., Miliffi L., Iannicelli T., et al.
// Acta. Obstet. Gynecol. Scand.- 1994.- Vol. 73, ¹ 5.- P. 420-424.
19. Denax A., Bothorel P., Renaudie J., et al.// Rev. Fr. Gynecol.
Obstet.- 1990.-
Vol. 85, ¹ 11.- P. 587-593.
20. Duggan M.A., Inoue M., McGregor S.E., et al. // Cancer.- 1990.- Vol. 66, ¹
4.- P. 745-751.
21. Ferenczy A., Jenson A.B. // Obstet.
Gynecol. Clin. North. Am.-
1996.- Vol. 23, ¹ 4.- P. 759-782.
22. Flannelly G., Langhan
H., Jandial L., et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1997.-. Vol.
104, ¹ 6.- P. 718-722.
23. Frost L., Skajaa
K., Hvidman L.E., et al. // Br. J. Obstet. Gynaeco.- 1990.- Vol. 97,
¹ 7.- P. 626-630.
24. Garfias Cano R., Villarreal Peral
C., Juarez Azpilcueta A. // Ginecol.
Obstet. Mex.- 1995.- Vol. 63, ¹ 12.- P. 509-513.
25. Gloria Y. F. Hoрh D. // New
England Journal of Medicin.- 1998.- Vol. 338, ¹ 12.- P. 423-428.
26. Grce M., Magdic L.,
27.Guijon F., Paraskevas
M., McNicol P. // Int. J. Gynaecol.
Obstet.-
1993.- Vol.42, ¹ 2.- P. 137-142.
28.
29. Laurent R. // Rev. Prat- 1996.- Vol. 46,
¹ 16.- P. 1961-1968.
30. Madej J., Basta A., Madej J.G. Jr., Strama M. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol.- 1992.- Vol. 19,
¹ 1.- P. 34-39.
31. Mele G.A. // Minerva. Ginecol.- 1996.- Vol.
48, ¹ 4.- P. 155-157.
32. Minucci D., Cinel A., Insacco E. // Eur. J. Gynecol. Oncol.- 1991.- Vol.
12, ¹ 5.- P. 385-393.
33. Monk B.J., Brewer C., VanNostrand
K., et al. // Gynecol. Oncol.-
1997.- Vol. 64, ¹ 1.- P. 70-75.
34. Montz F.J. // Am. J. Obstet.
Gynecol.- 1996.- Vol. 175, ¹ 4, Pt. 2.- P.
1129-1136.
35. Muroya T., Suehiro Y., Umayahara K., et al. // Gan.
To. Kagaku. Ryoho.- 1996.- Vol. 23, ¹ 1.- P. 47-56.
36. Owens M.L.
// Abstr. JEADY.- 1997.- Vol. 9, ¹ 1.- P. 230.
37. Penna C., Fallani M.G., Gordigiani R., et
al. // Tumori.- 1994.- Vol. 80, ¹ 2.- P.
146-150.
38. Schneider A., Grubert
T., Kirchmayr R., Wagner D., et al. // Arch. Gynecol. Obstet.- 1995.- Vol.
256, ¹ 2.- P. 75-83.
39. Soutter W.P. de Barros Lopes A., Fletcher A., et al.
// Lancet.- 1997.- Vol. 349, ¹ 9057.- P. 978-980.
40. Steller M.A., Schiller J.T. // J. Natl. Cancer.
Inst. Monogr.- 1996.- ¹ 21.- P. 145-148.
41. Strand A., Wilander
E.,
42. Stellate G. // Clin. Diagn. Virol.- 1997.- Vol. 7,
¹ 3.- P. 167-172.
43. Tate J.E., Resnick
M., Sheets E.E., Crum C.P. // Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 88, ¹ 2.- P. 257-260.
44. Tay S.K., Yong T.T. // Aust.
N Z J Obstet. Gynaecol.-
1995.- Vol. 35, ¹ 2.- P. 192-195.
45. Urbaniak K.J., Widjaja A.
// Acta. Obstet .Gynecol. Scand.- 1996.- Vol. 75, ¹ 1.- P. 63-67.
46. Vitale G., Linciano
M.,
47. Volante R., Pasero L., Saraceno L, et al. // Eur. J.
Gynaec. Oncol.-1992.- Vol.
13, ¹ 1.- P. 78-81.
48. Volz J., van Rissenbeck
A., Blanke M., et al. // Zentralbl.
Gynakol.- 1995.- Vol. 117, ¹ 9.- P. 472-475.
49. Wang P.D.,
Lin R.S. // Gynecol. Oncol.-
1996.- Vol. 62, ¹ 1.- P. 10-18.
50. Yliskoski M., Saarikoski
S., Syrjanen K. // Arch. Gynecol. Obstet.- 1991.-
Vol. 249, N 2.- P. 59-65.
Up-to-Date Possibilities for
Treatment of Womb-Neck Papillomaviral Infection
V. G. Volkov, T. V. Zakharova
Summary
When choosing method for treatment of womb-neck diseases it is necessary
to take account of hormonic and immunological status
of patients.
Волков В.Г., Захарова Т.В. см. "ВНМТ", 2000, N 1