СЛУЧАЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ

НЕОПЛАЗИИ - СИНДРОМ СИППЛА

Н. Е. ВОЗНЮК, Н. А. КОЗЛОВА

Еще совсем недавно синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) был мало известен не только широкому кругу врачей, но и специалистам-эндокринологам, онкологам, хирургам. И до настоящего времени сочетание множественных опухолей эндокринных желез наблюдается относительно редко [1-3]. Несмотря на то, что количество опубликованных наблюдений значительно возросло, эта патология ставит много проблем эндокринологам, онкологам, клиницистам, морфологам, генетикам. Не случайно МЭН называют синдромом ХХ века.

Различают три основных типа этого синдрома: МЭН-I (синдром Вермера), МЭН-IIa (синдром Сиппла), МЭН-IIб.

В последние годы в литературе появились сообщения о новых, не типичных вариантах синдрома МЭН. МЭН характеризуется нейроэктодермальным происхождением опухоли и (или) гиперплазией двух и более эндокринных желез. Большинство случаев МЭН относится к числу семейных заболеваний, которые передаются по аутосомно-доминантному типу наследственности с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.

Наблюдаемый нами случай можно отнести к МЭН-IIa - к синдрому Сиппла, который характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы с амилоидозом ее стромы и феохромоцитомы надпочечников, в ряде наблюдений - также с гиперплазией или аденоматозом околощитовидных желез. У больных обнаружен специфический генетический дефект, связанный с Х-хромосомой.

Поражение обеих долей щитовидной железы отличает медуллярный рак при МЭН от спорадических форм. И феохромоцитома надпочечников при синдроме Сиппла в 95 % случаев двухсторонняя. Гиперпаратиреоз встречается примерно в 50 % наблюдений.

Больная Д., 33 лет, поступила в отделение эндокринологии Тульской областной больницы 4 ноября 1999 г. с жалобами на головную боль, подъемы артериального давления до 280-300/160 мм рт. ст., на сердцебиения, потливость, тошноту, отеки лица, нарушение менструального цикла, боли в эпигастральной области.

Из анамнеза жизни больной известно: мать ее умерла 10 лет назад от злокачественной опухоли надпочечника, было у нее и увеличение щитовидной железы - характер не известен; родная сестра страдала сахарным диабетом, умерла от гипертонической комы.

Больная работает медицинской сестрой, замужем, было 4 беременности (2 медицинских аборта, 2 родов - дети здоровы). Заболела около 4 лет назад, основной симптом - повышенное артериальное давление (АД). Лечение не эффективно (капотен, клофеллин). При амбулаторном обследовани в 1998 г. выявлено увеличение щитовидной железы, опухолевидное образование в области хвоста поджелудочной железы.

При поступлении - состояние средней тяжести. Больная имеет правильное телосложение, удовлетворительное питание; кожные покровы с мраморным рисунком; периферические лимфоузлы не увеличены. АД 170/120 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту; тоны ритмичные. Аускультативная картина без особенностей.

В проекции правой доли щитовидной железы определяется узел диаметром до 2 см. При пальпации брюшной полости в подреберьях определяются опухолевидные образования диаметром до 6-8 см, безболезненные, но пальпация провоцирует повышение артериального давления. Стул, мочеиспускание - без особенностей.

ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца (ЭОС) горизонтальная, гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.

УЗИ: объемные образования обоих надпочечников (справа 82х62х63 мм - без внутреннего кровотока; слева 83х69х66 мм, причем кровоток четко в нем не определяется).

УЗИ щитовидной железы: размеры правой доли 54х20х23 мм (V = 13,1 см³, норма - до 6,9 см³) в верхней трети и средней трети по задней поверхности - гипоэхогенное неоднородное образование 28х16х18 мм с кровотоком преимущественно по периферии; перешеек 2 мм. Заключение: смешанный зоб.

После того как больной сделали тонкоигольную пункционную биопсию узла в правой доле щитовидной железы, получено цитологическое заключение: смешанная опухоль из А- и В-клеток (вероятно, аденома) с лимфоидной инфильтрацией; высокая степень малигнизации.

Рентгено-компьютерная томография брюшной полости выявила объемные процессы в забрюшинном пространстве справа и слева в проекции надпочечников; надпочечники не визуализируются; изменений в печени, поджелудочной железе, селезенке, лимфоузлах нет; аорта и нижняя полая вена без патологии.

В крови определены гормоны: кортизол - 467 нмоль/л (норма 260,0-720,0 нмоль/л); Т₄ - 75,0 нмоль/л (норма 60,0-160,0 нмоль/л); тиреоропный гормон - 1,8 нмоль/л (эутиреоз 0,17-4,0 нмоль/л). В общеклинических и биохимических анализах крови патологических изменений не отмечено. Больная получает терапию клофеллином, атенололом, празозином, капотеном, пироксикамом. Клинический диагноз: предположительно синдром Сиппла (2-сторонние феохромоцитомы надпочечников, медуллярный рак щитовидной железы).

23 ноября 1999 г. больная переведена в отделение общей хирургии для оперативного лечения синдрома Сиппла по принятой тактике: I этап - удаление феохромоцитом, II этап - экстирпация щитовидной железы.

23 ноября 1999 г. проведена операция под эндотрахеальным наркозом: срединная лапаротомия (выполнена симультантная операция):

1. Удаление опухолей правого надпочечника (размеры 10х8 см). Гистология: феохромоцитома, преимущественно альвеолярный вариант.

2. Удаление опухоли левого надпочечника, состоящей как бы из двух частей - 7х6 см и 3х2 см; опухоли - в капсуле, в окружающие ткани не прорастают. Гистологическое заключение: феохромоцитома, преимущественно альвеолярный вариант.

3. Удаление кисты 4х3 см правого яичника. Гистология: серозная цистаденома (грубососочковая).

4. Аппендэктомия - по поводу выраженных явлений копростаза червеобразного отростка, что подтверждено гистологическим заключением. Операция закончена дренированием забрюшинного пространства. Общая продолжительность операции 1 час 45 минут. Во время операции наблюдались колебания АД: от 80/40 до 240/110 мм рт. ст. В послеоперационном периоде проводилась заместительная гормональная терапия - введение внутримышечно солукортэфа и гидрокортизона в течение 3 дней, затем больная была переведена на таблетированные препараты: кортинефф 0,1 мг 1 раз в день, кортизон 25 мг - 2 таблетки в день. На этой дозе больная выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии без осложнений. АД стабильно на цифрах 120-130/70-80 мм рт. ст.

Для проведения II этапа хирургического лечения поступила 10.01.2000 г. в отделение эндокринологии. Общее состояние удовлетворительное, но отмечается слабость, иногда давление доходит до 150/100 мм рт. ст., эпизодически - сердцебиения.

УЗИ щитовидной железы - без динамики по сравнению с ноябрем 1999 г. Лимфоузлы не увеличены.

УЗИ брюшной полости патологических изменений не выявило. В анализах мочи и крови отклонений от нормы нет.

ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

19.01.00 г. переведена в отделение общей хирургии для оперативного лечения. Операция проведена под ЭТН. При ревизии: щитовидная железа - в правой доле узел по задней поверхности диаметром 2,5 см и в левой доле на верхнем полюсе узелок 0,5 см. Железа подвижна. Лимфоузлы без патологии.

Выполнена экстирпация щитовидной железы. Гистологическое заключение: в обоих узлах - медуллярный рак полиморфноклеточный вариант.

Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки после операции. Рекомендовано: кортизон 25 мг - 1,5 табл. в день; L-тироксин - 100 мг в сутки.

Пациентка осмотрена в динамике через три месяца: состояние удовлетворительное при стабильном АД, эутиреоз.

Данное клиническое наблюдение представляет практический интерес для терапевтов и хирургов как достаточно редкий случай множественной эндокринной неоплазии. Отдаленные результаты успешного хирургического лечения требуют динамического наблюдения за больной; учитывая наследственный характер синдрома Сиппла, подлежат контрольному обследованию и дети нашей пациентки.

Литература

1. Кулаев И.А., Привалов В.А., Коваленко В.Л. Полиэндокринная патология / Сб. Хирургия эндокринных желез.- Санкт-Петербург, 1998.

2. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. и др. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы.- 1998.

3. Маринбах Е.Б. Забрюшинные опухоли, опухоли надпочечников и почек // Клиническая онкология.- 1971.- N 6.

A CASE OF ENDOCRINE POLYNEOPLASIA (SIPPLE'S SYNDROME)

N. E. VOZNYUK, N. A. KOZLOVA

Summary

The authors' clinical observation is of interest for therapeutists and surgeous, because it is a rather infrequent case of endocrine neoplasia. It's necessary to follow-up patients dynamically after an effective surgical treatment and to examine children of such patients as a Sipple's syndrome is a hereditary feature.

Козлова Наталия Андреевна родилась в семье врача-хирурга. В 1974 г. окончила с отличием Воронежский государственный медицинский институт и приступила к работе в Тульской областной больнице в отделении общей хирургии, где и в настоящее время специализируется по хирургической эндокринологии, является хирургом высшей квалификационной категории

Вознюк Н.Е. см. "ВНМТ" 2000 г., N 1