прогнозирование развития пневмонии у больных с
термической травмой, не имеющих ожогов дыхательных путей
Последние
десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с термическими поражениями
[2, 4]. Это, прежде всего, обусловлено ростом бытового и производственного
травматизма, а так же регионарными военными конфликтами и криминогенной
ситуацией в крупных городах [1-3]. Частота развития пневмонии, ее влияние на
характер течения термической травмы делает крайне актуальной проблему ранней
диагностики и прогнозирования легочных осложнений у данной категории больных на
ранних этапах с целью проведения своевременного лечения [4, 5].
Т.о., цель исследования - выявление объективных критериев,
позволяющих прогнозировать развитие пневмонии у больных с различной степенью
тяжести термической травмы для разработки алгоритма выделения групп риска и
проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий.
Под нашим наблюдением находилось 176 больных с термической
травмой с различной степенью тяжести и площадью повреждений, лечившихся в
ожоговом отделении областной клинической больницы г. Твери. Исследования были
основаны на анализе клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных
данных. Для оценки состояния бронхолегочной системы у
ожоговых больных нами применялся неинвазивный метод
забора конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) по методу Г.И. Сидоренко
(1981) в модификации Ю.А.Хохловой
(1994). В КВВ определялось содержание общих липидов (ОЛ), диеновых коньюгат (ДК), ацилгидроперекисей
(АГП), индекса Клементса (ИК), ионов кальция (Са), магния (Мg), меди (Cu).
На основании
проведенных исследований для ранней диагностики и прогнозирования развития
пневмонии у ожоговых больных были отобраны следующие клинико-функциональные и
биохимические критерии, свидетельствующие о развитии у пациента осложнений со
стороны дыхательной системы: возраст больного, площадь ожога, наличие вредных
привычек, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление,
температура тела, уровень гемоглобина,
состояние трахеобронхиального дерева, показатели спирографии и спирометрии, активность
перекисного окисления липидов, состояние минерального обмена, уровень индекса Клементса. Для больных с термической травмой, имеющих впоследствии
пневмонию, наиболее значимыми были следующие показатели: возраст больного от 51
до 60 лет, площадь термического поражения от 31 до 50%, одышка свыше 35 дыханий
в минуту, тахикардия свыше 100 ударов в минуту, систолическое давление выше 160
мм рт.ст. и ниже 100 мм рт.ст.,
диастолическое артериальное давление выше 100 мм рт.ст. и ниже 40 мм рт.ст.,
температура тела выше 38 град,
С и ее суточное колебание более 1град,
С ,
показатели гемоглобина выше 160 г/л и ниже 90 г/л, лейкоцитоз выше 15×109 /л, СОЭ выше 25 мм в час, лимфопения менее 18´109, уровень К в крови выше 5
ммоль/л, диурез ниже 300 мл в сутки. Из данных
функциональных и инструментальных методов исследования значимыми были
показатель ЖЕЛ ниже 80% и такие данные фибробронхоскопии,
как нарушение проходимости трахеобронхиального дерева и наличие гнойной
мокроты. Из метаболических показателей достоверными оказались изменение в
конденсате выдыхаемого воздуха активности процессов перекисного окисления
липидов, (снижение уровня диеновых коньюгат ниже
20,05, ацилгидроперекисей ниже 0,16), содержание Са выше 2,0 и Си выше 4,05, содержание Mg ниже 1,3 и
низкий индекс Клементса (ниже 5,0).
Прогностический порог риска развития пневмонии у
больных с термической травмой определялся путем расчета диагностической ценности
отобранных признаков с расчетом достоверности и диагностическо-прогностического
коэффициента. Расчет прогностического порога
включал три этапа: 1 этап - выделение групп риска развития пневмонии
среди больных с термической травмой на основании выделенных информативно-значимых
признаков, 2 этап - исследование липидного и минерального обмена у ожоговых
больных с определением уровня ацилгидроперекисей,
диеновых коньюгат, Са,
Мg, Cu, 3 этап - расчет диагностическо-прогностических
коэффициентов и определение
прогностического порога. Диагностические коэффициенты имеющие знак " -" при
подсчете суммы баллов снижают степень риска развития пневмонии, расцениваются
как положи тельные. При достижении суммы баллов более 18,5 усл.
ед. можно с высокой степенью достоверности говорить о высоком риске развития
пневмонии у данного больного, при значениях ниже 8 усл.
ед. - возникновение пневмонии маловероятно. При сумме баллов от 8 до 18,5 усл. ед. требуется повторное обследование пациента, включая
рентгенологическое исследование и проведение фибробронхоскопии.
Алгоритм ранней диагностики и прогнозирования риска развития пневмонии у
больных с термической травмой включает три этапа: I этап - клиническое обследование больных - первичный
осмотр с определением возраста больного, площади ожоговой поверхности,
температуры тела, ЧСС, ЧДД,
артериального давления; в анализах крови - уровня гемоглобина,
лейкоцитарной формулы, СОЭ; дополнительных клинико-лабораторных данных
(суточное колебание температуры тела, показатели ЖЕЛ, суточный диурез, уровень
калия в крови, данные фибробронхоскопии); II этап - исследование липидного и минерального обмена
(определение в КВВ уровня АЦГ, ДК, Ca, Mg, Cu, ИК); III этап - расчет диагностически-прогностических
коэффициентов и прогностического порога у больных из групп риска
(прогностический коэффициент менее 18,5 усл.ед. -
развитие пневмонии маловероятно, прогностический коэффициент более 18,5 усл.ед. - высокая степень риска развития пневмонии).
С помощью данного алгоритма выделения групп риска развития
пневмонии среди больных с термической травмой нами было отобрано 33 пациента,
имеющих высокую степень вероятности возникновения данного заболевания. Всем
входящим в данную группу, с первых дней пребывания в стационаре назначалась
антибактериальная терапия, включающая сочетание цефалозолина
(по 1,0 - 4 раза в день внутримышечно в
течении 7 дней) с препаратом из группы макролидов - вильпрафеном (таблетки по 0,5 - 3 раза в день, per os - 14 дней). Так как у больных из группы риска в КВВ
определялся низкий уровень Мg и
высокий уровень Са для быстрой нормализации
данных показателей в инфузионную
терапию включалось внутривенное капельное введение препаратов, содержащих ионы
магния: антисептической жидкости N 44 (
400 мл в сутки - 15 дней), раствор панангина (по 10
мл на 0,9% растворе NaCl - 1 раз в сутки в течение 14 дней), сульфат Мg (25% - 10 мл на 5% растворе глюкозы - 14 дней). Кроме того, помимо базисной
терапии ожогов, были назначены комплексные препараты, содержащие микро- и макроэлементы:
витаминный комплекс (" Витрум" по 1 капсуле 2 раза в
день - в течение 3-х недель), препарат,
стимулирующий выработку сурфактанта (карнитина гидрохлорид по 1 столовой ложке 3 раза в день в
течение 3-х недель) и препарат антиоксидантного
действия (ксидифон - по столовой ложке 3 раза в день - 14 дней). В
результате проведенного лечения у 61% больного удалось избежать развития пневмонии,
в 39% случаев пневмония была
диагностирована, но течение заболевания у 35% пациентов было средней степени
тяжести, а его продолжительность сократилась в среднем на 8 дней.
Т. о. своевременное назначение
лечебно-профилактических мероприятий больным из групп риска, выделенных с
помощью алгоритма, позволяет снизить удельный вес пневмонии и, как следствие
этого, оперативное лечение ожоговых ран
проводится в оптимальные сроки (на 17-21 день).
Кроме того, при отсутствии осложнений со стороны дыхательной
системы у ожоговых больных значительно
реже встречается отторжения донорского
лоскута, что в конечном итоге сокращает пребывание больного в стационаре в
среднем на 15 дней.
1. Боенко С.К., Данильченко С.А. // Врач. дело.- 1989.- N 2.-
С. 47-50.
2. Боенко С.К.,
Полищук СА. // Общая и
неотложная хирургия.- Киев, 1989.- Вып. 19.- С.
24-29.
3. Вазина
И.Р. Функциональная морфология легких при термической травме: Автореф. дис....док. мед. наук.- 1988.- 47 с.