Причины гнойных осложнений при прободной пилородуоденальной язве

 

П.Г. Бронштейн*

 

Многие авторы считают, что бактериальное загрязнение является определяющим в развитии перитонита при перфоративной язве, что подтверждается результатами бактериологического исследования перитонеального экссудата у пациентов в разные сроки от начала заболевания [3-6]. При изучении качественного и количественного состава нормальной микробной флоры различных отделов желудочно-кишечного тракта установлено, что количество микроорганизмов в желудке и 12-перстной кишке варьируется от 0 до 103 КОЕ/мл, а рассмотрение видового состава показало, что анаэробные бактерии в содержимом желудка и проксимальных отделах тонкой кишки практически не встречаются [1,2, 9, 11-12, 14].

При анализе бактериальной обсемененности перитонеального экссудата у больных, оперированных в первые 12 часов от момента заболевания, в 27-78% случаев роста микробной флоры не было выявлено, и примерно у 30% выпот сохранялся стерильным и после 12 часов. Некоторые авторы считают возможным (при своевременной операции) отказаться от дренирования брюшной полости [10, 13]. По мере увеличения длительности развития перитонита микробный пейзаж значительно расширяется. В посевах появляются анаэробные микроорганизмы, а в более поздние сроки обнаруживается смешанная аэробно-анаэробная флора. Это связано с нарушением проницаемости стенки кишечника на фоне паралитической кишечной непроходимости [1].

В отличие от перитонитов другой этиологии, при перфорации гастродуоденальных язв в 92,8% посевов выделенные микроорганизмы представляют собой монокультуру. Ассоциации двух видов бактерий удалось определить лишь в 7,2% проб. При анализе микробных ассоциаций оказалось, что в 67% в них принимают участие микроорганизмы группы Е.coli. Наиболее часто их выделяют вместе с условно-патогенной флорой (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citobacter spp.) или грибами (Сandida albicans) [7].

 Цель работы - необходимость выявления доминирующего фактора в развитии внутрибрюшных осложнений после ушивания перфорации пилоробульбарной язвы. Среди таких факторов выделены: длительность заболевания, бактериальная обсемененность перитонеального экссудата, неполная эвакуация перитонеального экссудата во время операции.

Проведено обследование 192 больных, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы: 53 оперированы лапароскопическим способом, 139 - по традиционной технологии. Способы ушивания перфоративного отверстия в основной и контрольной группах технически не отличались, использовался одно- или двухрядный узловой шов, дополненный в ряде случаев перитонизацией прядью сальника или покрытием "Тахокомб". Из 192 выполненных микробиологических исследований перитонеального содержимого пациентов с перфоративной язвой в 55(28,6+6,5%) случаях получен рост микроорганизмов (табл. 1).

 

Таблица 1

 

Распределение больных в зависимости от результатов микробиологического исследования перитонеального экссудата и фазы перитонита

 

Фаза

перитонита

Микрофлора

не выделена

Микрофлора

выделена

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Реактивная

81

42,1+ 6,9

2

1 +1,4

83

43,2 +7,0

Токсическая

56

29,1+6,4

48

25+6,1

104

54,1 +7,1

Терминальная

0

0

5

2,6+2,2

5

2,6 +,3

Итого

137

71,4+6,3

55

28,6 +6,5

192

100

 

*При P<0,05

 

Несмотря на то, что больные в реактивной и токсической фазах перитонита нам встретились примерно в равных соотношениях, во время микробиологического исследования флора была выявлена у больных в токсической фазе в 46,1+9,6% случаев, реактивной - в 2,4+3,3% и в терминальной - в 100%. Послеоперационные гнойно-септические осложнения развились у 11(5,7+3,2%) больных. Отметим, что только у 7 из них результат бактериологического посева перитонеального экссудата при первичной операции был положителен, что составляет 12,7+4,7% от общего числа больных, имевших микробное обсеменение брюшной полости (табл. 2).

 

Таблица 2

 

Развитие внутрибрюшных осложнений в зависимости от срока

заболевания

 

Время

Отмечен рост

микрофлоры

Имели гнойные

осложнения

абс.

%

Абс.

%

До 6 часов

5

9 +7,5

0

0

6-24 часа

18

32,7 +12,3

5

27 +11,7

Более

24 часов

32

58,0+13,0

2

6,2 +6,3

ИТОГО:

55

100

7

12,7+4,7

 

*При P<0,05

 

В группе больных, где роста микрофлоры не было, гнойные осложнения возникли у 10(7.3%) больных.

При сравнении частоты развития гнойных осложнений в двух группах больных установлено, что со стороны раны при лапароскопическом способе осложнений не было, а со стороны брюшной полости соотношение составило 1:1.

95(49,4%) больным с перфоративной язвой в послеоперационном периоде осуществляли ультразвуковой мониторинг брюшной полости. Из них 43(22,3%) оперированы лапароскопически и 52(27%) - открытым способом. Первичный УЗ-осмотр проводили на 2 сутки после операции. Сонографическую картину необходимо расценивать в соответствии с операционными данными, что позволяет в ранние сроки дифференцировать, являются ли такие эхографические признаки, как утолщение стенок тонкой кишки, отсутствие перистальтики, локальное скопление жидкости, закономерной картиной стихания имевшего место дооперационного перитонита или ранними признаками развития послеоперационного осложнения [8]. В 18(19%) случаях при первом обследовании обнаружены ограниченные скопления жидкости (12 оперированы лапароскопически и 6 - открытым способом, соотношение 2:1, причем в группе оперированных лапароскопически в 5 из 12 случаев число затеков было 2 и более (табл. 3).

         

Таблица 3

 

Результаты УЗ мониторирования в группах оперированных открытым и лапароскопическим способами

 

Способ

операции

Количество экссудата

< 50 МЛ

 50-100 МЛ

> 100 МЛ

Количество больных

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Открытым

способом

4

22,2+20,1

1

5,5+11,6

1

5,5+11,6

Лапароско-

пически

4

22,2+20,1

5

27,7+22,7

3

16,6+18,9

Всего

8

44,4+24,5

6

33,3+25,7

4

22,2+20,1

 

*При P<0,05

 

Наличие жидкостных образований стало показанием для их удаления путем чрезкожной пункции и дренирования под УЗ-контролем у 2 больных. В обоих случаях объем жидкостного скопления превышал 100 мл. При этом один больной оперирован лапароскопически и другой - открытым способом. При бактериологическом исследовании удаленной жидкости был получен рост микробной флоры, но бактериограмма отличалась от первичной присоединением анаэробной флоры. Обращает на себя внимания тот факт, что у 8 из 10 больных с объемом жидкостного образования выше 50 мл, 8 были оперированы лапароскопическим способом.

При выполнении первых 17 лапароскопических операций по поводу прободной язвы для санации брюшной полости нами была использована насадка типа "Брюссан". На этот период приходится наибольшее число резидуальных скоплений жидкости в брюшной полости после операции 8(47%) случаев. У одного больного в последующем это привело к образованию абсцесса брюшной полости. Причиной неадекватной санации является конструктивная неприспособленность подобного рода устройств для осушения "карманов" брюшной полости, что побудило нас разработать и внедрить в практику универсальную аспирационно-промывную насадку собственной конструкции. Устройство содержит две коаксиально расположенные трубки, имеющие возможность осевого перемещения, при котором происходит поочередное переключение режимов отсоса или подачи жидкости, а на рабочем конце имеется соответствующее изменение конфигурации инструмента, позволяющее работать в режимах двухпросветного или однопросветного отсоса и промывания.

В 26 случаях при выполнении лапароскопических операций для санации брюшной полости нами было использовано устройство собственной конструкции. При УЗ-обследовании в этой группе больных у 4(15,3%) найдены остаточные скопления жидкости. Полученные результаты сопоставимы с результатами санации брюшной полости при открытых операциях, когда, по нашим данным, частота диагностики жидкостных затеков составила 11,5%.

Результаты показывают, что основным этологическим фактором в развитии внутрибрюшных осложнений у больных перфоративными гастродуоденальными язвами является прежде всего недостаточная санация брюшной полости, когда неполностью осушенные жидкостные затеки становятся субстратом для развития анаэробной флоры, попавшей из просвета кишечника. Использование предлагаемого устройства для санации брюшной полости при лапароскопических операциях позволяет в 4 раза снизить количество остаточных скоплений жидкости и уменьшить риск развития гнойных осложнений.

 

Литература

 

1. Колесов А.П. и др. // Вестн. хир.- 1987.- N 7.- С. 57-60.

2. Колесов А.П. и др. Анаэробные инфекции в хирургии.- Л.: Медицина.- 1989.- С. 158.

3. Косинец А.Н. и др. Лечение перитонитов, протекающих с участием неклостридиальной анаэробной микрофлоры: Мат-лы Х съезда хир. Белоруссии.- Минск, 1991.- С. 46-47.

4. Кузин М.И. // Хирургия.- 1996.- N 5.- С. 9-15.

5. Левинов А.В. и др. // Ж. микробиол. эпидимиол. И иммунол.- 1993.- N 5.- С. 28-32.

6. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.- Барнаул: Алт.кнзд-во, 1988.- С. 336.

7. Стойко Ю.М. и др. // Вестн. хир.- 2001.- N 4.- С. 50-53.

8. Тимербулатов В.М. и др.// Хирургия.- 2000.- N 1.- С. 22-24.

9. Шуркалин Б.К. и др. // Вестн. хир.- 1989.- N 5.-  С. 21-24.

10. Eckert P., Eichfuss H.P. Peritonitis. Stuttgart: Thieme.- 1989.- p. 328.

11. Evaldson G. et al. // Scand. J. Infect. Dis. Suppl .- 1982 .- N 35 .- p. 9-15.

12. Nord C.E., Kager L. T // Neth. J. Med .- 1984, N 27.- p. 249-252.

13. Shinagawa N. et al. // Jap. J. of Surgery.- 1991.- Vol. 21, N 1.- p. 1-7.

14. Simon G.L., Gorbach S.L. // Med. Clin. N. Am.- 1982.- Vol. 66, N 3.- p. 557-574.

 

 

Causes of Purulent Complications in the case of Perforated Pyloroduodenal Ulcer

 

P.G. Bronshtein

 

Summary

 

Peritoneal exudates of 192 patients, being operated for perforated pyloroduodenal ulcer, was examined. Bacterial flora was extracted in 28,6% of cases. A positive result was in 43,4% of cases of a toxical peritoneal phase and in 100% of terminal stages.

Key words: perforated pyloroduodenal ulcer, complications

 

 

 



* Тула, 1 хирургическое отделение городской больницы неотложной скорой помощи им. Н.А. Семашко