Причины летальных
исходов при прободной
пилородуоденальнои
язве
П.Г. Бронштейн*
Перфорация язвы является одним
из наиболее опасных осложнений язвенной болезни, которое, по данным различных
авторов, встречается у 5-30% больных [2], а летальность остается на протяжении последних лет на
одном уровне и составляет в среднем 3,8% [1]. Сочетание перфорации и
кровотечения имеется в 1,3-7,8% наблюдений и сопровождается гибелью 72% больных
[3, 5, 8-9].
Всего за период 1987-2002 г. в первом хирургическом отделении городской
больницы им. Н.А.Семашко по поводу язвенной болезни, осложненной перфорацией,
лечилось 880 больных, из них умерло 37 (4,2%). Возраст больных колебался от17
до 86 лет, в среднем - 44,8 г., а в группе умерших - от 44 до 82 лет, в среднем
- 65,3 г.
Нами проведен углубленный анализ причин 37
летальных исходов при прободной пилородуоденальнои
язве (ППЯ), имевших место в 1987-2002 гг. Как правило, летальный исход обусловлен
совокупностью причин. Сочетание осложнений язвенной болезни и тяжелой интеркуррентной патологии наслаиваются и взаимно отягощают
друг друга, но в большинстве случаев при анализе можно выделить ведущую
причину, оказавшую решающее влияние на исход лечения.
Основными причинами,
обусловившими неблагоприятный исход заболевания, явились: сочетание перфорации
и кровотечения из арозированного сосуда в язве - в 17
(45,9%) случаев, распространенный перитонит - в 12 (32,4%), диагностические и
технические ошибки - в 2 (5,4%), пневмония - в 2 (5,4%), легочная эмболия - в 1
(2,7%), декомпенсация сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии - в 3(8,1%). При секционном обследовании17
умерших от сочетания перфорации и кровотечения установлено, что только у 3 из
них причиной смерти явилось продолжающееся кровотечение, у 4 - кровь была
обнаружена в тонком кишечнике и у 10 - только в толстом. Таким образом,
в 14 случаях (табл. 1) причиной смерти была острая сердечно-сосудистая
недостаточность на фоне неадекватно компенсированной или некомпенсированной
кровопотери. Необходимо отметить, что 13 из 17 больных в этой группе были
старше 60 лет, страдали хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
т.е. имели сниженную толерантность к острой кровопотере.
В связи с развитием кровотечения повторно оперировано
2 больных (11,З%). Выполнена резекция желудка с благоприятным исходом. Уровень
поздней обращаемости в группе больных с прободной язвой составил 8,1%, а среди умерших - 40,5%. В 12 случаях, когда летальный исход
был обусловлен некупированным перитонитом, средняя продолжительность догоспитального этапа составила 36 часов. Среди ошибок,
обусловивших летальный исход, были диагностические и технические. В одном
случае была допущена неверная трактовка данных лапароскопии. Обнаруженный в
брюшной полости выпот с содержанием амилазы 512 ед. был расценен как следствие панкреатогенного перитонита, велась консервативная терапия,
а причина заболевания, перфоративная язва 12-перстной
кишки, была установлена на вскрытии. В др. случае технические ошибки при
наложении швов привели к их прорезыванию и перитониту. Сочетанные осложнения
язвенной болезни были у 89 человек, что составило 10,1% от всех оперированных
по поводу перфоративной язвы, из них у 75(8,5%)
перфорация сочеталась с кровотечением, у 12 (1,4%) - со стенозом и у 2 (0, 2%)
- сочетание 3 и более осложнений.
Таблица 1
|
|
<0,Зсм |
0,3-0,7см |
0,7-1см |
>1см |
||||
|
|
абс |
% |
Абс |
% |
абс |
% |
Абс |
% |
|
Перфорация |
146 |
18,2 |
530 |
65,9 |
92 |
11,4 |
69 |
4,5 |
|
Перфорация+ кровотечение |
- |
- |
20 |
26,6 |
34 |
45,3 |
21 |
28 |
|
Умерло |
2 |
1,3 |
12 |
2,1 |
8 |
6,3 |
15 |
16, 6 |
Стандартным
приемом операции при прободной язве, принятым в клинике, является ушивание перфорации двухрядным открытым швом, что было
выполнено в 783(88,9%) случаев, или лапароскопическим
способом - 71(8,1%). Лишь в отдельных случаях выполнялись радикальные операции:
резекция желудка была выполнена 19(2,1%) больным, а иссечение язвы, дополненное
ваготомией, - 7(0,8%) пациентам.
В
абсолютном большинстве случаев у больных с перфорацией размер отверстия не
превышал 7 мм, в то время как при сочетании перфорации с кровотечением в
большинстве случаев (73,3%), размер перфоративного
отверстия был около 1 см. Рост летальности при значительных размерах перфоративного отверстия связан с утяжелением течения
заболевания за счет более частого присоединения кровотечения и неблагоприятного
развития перитонита.
Из 72 оперированных
в сроки более суток от начала заболевания при размерах язвы менее 7 мм
прикрытая перфорация встретилась у 67(93%) больных, а при размерах перфорации более
7 мм - только у 5(6,9%).
Частота сочетанных осложнений в
зависимости от локализации язвы в стенке 12-перстной кишки
|
|
Передняя |
Передне- верхняя |
Передне- нижняя |
Полу-кольцо |
|
Перфорация |
719 |
47 |
5 |
34 |
|
Перфорация+ кровотечение |
53 |
17 |
- |
15 |
|
Соотношение % |
7,4 |
36,2 |
- |
44,1 |
При локализации язвы на передней и передненижней стенке
(табл. 2) кровотечение бывает редко и не оказывает явного влияния на течение и
исход заболевания, а на передневерхней стенке /
задней стенке - кровотечение имеет рецидивирующий характер и в 15% ведет к
летальному исходу.
Приводим случай перфорации кровоточащей язвы задней стенки
12-перстной кишки. Больная П. 65 лет поступила через 4 суток от начала
заболевания с клиникой перитонита. Гипотония АД до 60/20 мм рт
ст., анемия - НЬ 80 г/л. После стабилизации гемодинамики больная
оперирована. В брюшной полости - кровь со сгустками, до 2 литров. Париетальная
брюшина в правом боковом канале разорвана, из гематомы поступает свежая кровь с
примесью желчи. При ревизии гематомы выявлена кровоточащая язва задней стенки
12-перстной кишки с пенетрацией и перфорацией в забрюшинную клечатку.
Выполнено иссечение язвы со стволовой ваготомией.
Больная скончалась в 1 сутки после операции из-за развившейся обширной забрюшинной флегмоны.
В связи с тем, что основной причиной
летальных исходов в группе оперированных по поводу прободной язвы является острое
кишечное кровотечение, с 1999 г. в базовую терапию послеоперационного
периода были включены: внутривенно зантак 50 мг через
8 часов, метронидазол по 500 мг через 8 часов, а с
началом энтерального питания - переход на одну из
схем (табл. 3).
Результаты эндоскопического исследования в группах,
получавших и не получавших противоязвенную терапию
|
|
Не получали противоязвенную терапию п
= 50 |
Получали противоязвенную терапию п = 50 |
||
|
Абс, |
% |
Абс. |
% |
|
|
Острые эрозии и язвы
|
17 |
34 |
5 |
10 |
|
Признаки кровотечения
|
12 |
24 |
3 |
6 |
|
Рубцевание на 10 сутки п/о периода |
14 |
28 |
34 |
68 |
Результаты эндоскопического исследования после операции
показывают высокую терапевтическую эффективность применяемых препаратов.
Значительно снизилось число больных с острым эрозивно-язвенным процессом.
Рубцевание язвы на 10 сутки достигнуто в 68% случаев против 28%, когда
специфическая противоязвенная терапия не проводилась.
Применение препаратов, блокирующих желудочную секрецию,
предотвращает лизирование тромба, создает благоприятный
фон для заживления язвы и этим уменьшает вероятность повторных кровотечений [4,
6]. Эффективной является экстренная монотерапия одним из селективных антагонистов Н-2
рецепторов [7].
Комплексная противоязвенная терапия в
послеоперационном периоде дает основание считать ее эффективной и в профилактике
развития острых эрозивно-язвенных процессов, и для предупреждения рецидивирующих
кровотечений из ушитой дуоденальной язвы.
Литература
1. Королев М.П. // Вестн.
хир.- 1996.- N 1.- С. 96-100.
2. Крылов А.А. и др. Неотложная гастроэнтерология.-
Л.: Медицина.- 1988.- с.106-108.
3. Лебедев А, П., Денисовский
Г.К. // Вести. хир.- 1976.- N 3.- С. 36-39.
4. Логинов А.Ф. и др. Обоснования и
основы применения инъекционной формы кваматела для
лечения гастродуоденальных язв, осложненных
кровотечением / Тез. респ. конф.: Язвенная
болезнь желудка.- Анапа, 1996.- С. 98-100.
5. Муравьева Л.A.,
Волков Е.Ю. // Вест.
хир.- 1989.- N 7.-
С. 59.
6. Никифоров П.А. и др.// Хирургия.- 2001.- N 10.- С. 49-50.
7. Плешков В.Г. и др. // Хирургия.- 2000.- N 6.-
С. 48-49.
8. Репин В.Н. и др. // Вести.
хир.- 1999.- N 3.- С. 61-63.
9. Царев Н.И., Ливанская В.В. // Вест. хир.- 1996.- N 3.- С. 74.
Lethality
Causes in the Case of Pyloroduodenal Ulcer
P.G.
Bronshtein
Using of medicaments
blocking gastric secretion prevents clot lysis, favours ulcer healing and thus decreases possibility of repeated
bleedings.
Key words: lethality causes, ulcer