ных в
количестве 24 чел., которые заранее имели наиболее
неблагоприятный набор прогностических критериев течения злокачественной опухоли
желудка: молодой возраст (менее 40 лет), первично язвенно-инфильтративный рост
опухоли, низкую дифференцировку злокачественных клеток G4.
Для
проведения исследования больные были распределены с учетом следующих признаков
по группам:
- возраст - 30-40 лет (18 чел.); 41-50 лет (58 чел.); 51-60 лет
(122 чел.); 61-70 лет (179 чел.); более 70 лет (48 чел.);
- дифференцировка
опухоли: G1-G2 (по международной
классификации) (135 чел. - 31.8;%); G3-G4
(290 чел. - 68.2%);
- характер
роста опухоли: экзофитный+смешанный рост (140 чел.); эндофитный рост (285 чел.);
- по объему
оперативного вмешательства: субтотальная резекция желудка
(59 чел.), комбинированная субтотальная резекция
желудка (4 чел.), расширенная гастрэктомия (194
чел.); комбинированная расширенная гастэктомия (168
чел.).
Все больные,
имеющие хотя бы один из перечисленных ниже признаков: низкая дифференцировка опухоли
(G3-G4), поражение тела желудка или переход
на тело желудка, инфильтративный рост - получили хирургическое лечение в объеме
гастрэктомии с лимфодиссекцией
по D2 или
комбинированной гастрэктомии с лимфодиссекцией
по D2. Больные с экзофитной опухолью антрального
отдела желудка и дифференцировкой G1-G2
получили расширенную резекцию желудка. Пациенты моложе 70 лет без тяжелой
сопутствующей патологии и стадии заболевания более T1N0M0
получили предоперационный курс лучевой терапии интенсивно-концентрированным
методом, СОД - 20 Гр (112 чел. - 26.4%). При метастазах на регионарных лимфоузлах
вели адьювантную химеотерапию (4-6 курсов).
Применялись схемы: 5FU,
5FU в комбинации с лейковарином, 5FU в комбинации с лейковарином и вепезидом. Отдельно выделена группа с неблагоприятным
прогнозом: первично-язвенно-инфильтративный рост, дифференцировка опухоли G4, возраст моложе 40 лет.
Это группа больных в количестве 24 чел. получили 2 курса неоадьювантной
химеотерапии по схеме EAP,
расширенная гастрэктомия, химеотерапия до 4 курсов.
Для выявления
информативных прогностических критериев оценки эффективности лечения на первом
этапе велась статистическая обработка данных в группах сравнения по сл.
методике. В силу того, что часть из предъявленных выборок не являются извлеченными
из нормальной совокупности, применялись непараметрические критерии Вилкоксона и U - критерий Манна - Уитни (при числе наблюдений <30). При
числе наблюдений (>30) и достаточно большого объема выборок использовался
критерий Стьюдента для неравнообъемных выборок. В
результате статистической обработки предъявленных выборок выявлены информативные
прогностические критерии оценки эффективности лечения как для групп больных с
различным распространением опухолевого процесса по TNM, так и в каждой из групп на уровне
статистической значимости различий в выраженности признака (p<0.05).
Результаты проведенного сравнительного
анализа можно представить сл. образом. Основным критерием для проведения
дальнейшего анализа групп больных выбран уровень распространения опухолевого
процесса по желудку. Вся исследуемая группа больных была разбита по стадиям
заболевания на 4 подгруппы (стадия заболевания по системе TNM).
Для оценки эффективности лечения анализировалась выживаемость больных,
степень лучевого патоморфоза опухоли у больных,
получивших предоперационный курс телегамма-терапии,
степень лекарственного патоморфоза опухоли у
пациентов, получивших неоадьювантные курсы
химеотерапии. При сравнении выживаемости в подгруппах были получены сл.
результаты (рис.1). При этом одногодичная
летальность в группе T1-2N0M0
составила 6.4%; T3N0M0 - 6.3%; T3N1M0 -
7.6%; T4N2M0 - 15%. 5-летняя выживаемость для
группы T1-2N0M0
составила 80.9%; T3N0M0 - 68.6%; T3N1M0 -
62.9%; T4N2M0 - 55%. Анализируя полученные данные,
можно сделать вывод, что при приблизительно одинаковой одногодичной летальности
количество больных проживших более одного года пропорционально уменьшается в
зависимости от степени распространенности опухоли в стенке желудка и уровня
метастазирования, причем при росте числа метастатических лимфоузлов
доля переживших трехлетний период значительно уменьшается.
Статистически
значимые различия получены при сравнении стадий T1-2N0M0 - T3N0M0 по дифференцировке (p=0.02); T1-2N0M0 c T3N1M0 (p=0.002); T1-2N0M0 c T4N2M0 (p=0.007);
T3N0M0 - T3N1M0 (p=0.009); T3N0M0 - T4N2M0 (p=0.005).
Результаты
вполне соотносятся с клиническими наблюдениями. Глубина инвазии опухоли в
стенке желудка с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и без них
зависит от дифференцировки злокачественных клеток. Распространенность
опухолевого процесса на регионарные лимфатические узлы при одинаковой глубине
инвазии в стенке желудка также зависит от степени дифференцировки опухоли (см.
сравнение T3N0M0 - T3N1M0 (p=0.009)). Установлено, что
дифференцировка опухоли не является информативным критерием при сравнении
стадий опухолевого процесса T3N1M0 с T4N2M0 (p=0.1). При большом объеме опухоли ее
дифференцировка теряет значение. Установлено, что возраст, по данным наших
исследований, не является информативным критерием при оценке эффективности
лечения (p>0.05).
Рис. 1. Отдаленные результаты лечения исследуемой группы больных
Для уточнения
степени информативности прогностических критериев исследовались подгруппы
больных с одинаковым уровнем инвазии и распространенности опухоли. В подгруппе T1-2N0M0 оценивались критерии возраст, дифференцировка опухоли и
характер ее роста. На уровне значимости p=0.007 выявлены различия по дифференцировке опухоли в выборках
со смешанным + экзофитным и эндофитным
характером роста. Установлено, что возраст не является
информативным критерием при оценке эффективности лечения и в данной подгруппе
дифференцировка опухоли и характер ее роста не зависят от возраста
больного (p>0.05).
Можно сделать вывод, что при малой глубине инвазии, малом размере опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы
информативными являются критерии дифференцировки и характера роста
злокачественного новообразования. Отдаленные результаты лечения в данной
подгруппе по выявленным информативным критериям см. на рис. 2 и рис.3.
Одногодичная
летальность (рис. 2) у больных с различной дифференцировкой опухоли почти
одинакова, в интервале от 1 до 5 лет выживаемость больных с дифференцировкой
опухоли G1-G2 значительно выше, чем с
дифференцировкой G3-G4. Доля больных с разной
дифференцировкой опухоли и переживших 5-летний рубеж, практически одинакова.
Рис. 2. Функция выживаемости в зависимости от дифференцировки
опухоли
Одногодичная
летальность (рис. 3) почти не зависит от характера роста опухоли, доля больных, проживших более года с эндофитным
характером роста опухоли пропорционально уменьшается по сравнению с
больными, имеющими характер роста экзофитный или
смешанный. При исследовании подгруппы больных с опухолью T3N0M0
оценивались те же критерии. На уровне значимости p<0.01 выявлены различия между
показателями дифференцировки опухоли и возраста больных; характера роста
опухоли и возраста больных; а также характера роста опухоли и ее
дифференцировки. При сравнении выборок с более высокой и низкой
дифференцировкой опухоли выявлены значимые различия на уровне p=0.01 по возрасту больных. При сравнении
выборок со смешанным + экзофитным и эндофитным характером роста выявлены значимые различия на
уровне p=0.01 по возрасту
больных. При сравнении выборок со смешанным + экзофитным
и эндофитным характером роста выявлены значимые
различия на уровне p=0.017
по дифференцировке опухоли. Проведенное исследование позволяет сделать вывод,
что при прорастании злокачественного новообразования серозной оболочки желудка
без инвазии в соседние структуры, а также без наличия метастазов в регионарные лимфоузлы, рост и дифференцировка опухоли зависят от
возраста больного, а характер роста - от дифференцировки опухоли.
Рис. 3. Функция выживаемости в зависимости от характера роста
опухоли
Отдаленные
результаты лечения в этaaaasaq26ой подгруппе по
информативным критериям представлены на рис. 4 и 5.
Рис. 4. Функция выживаемости в зависимости от дифференцировки
опухоли
У больных на
стадии T3N0M0, имеющих высокую и умеренную
дифференцировку опухоли, отдаленные результаты лечения значительно лучше, чем у
больных с дифференцировкой G3-G4, на всем анализируемом
временном интервале. При исследовании
подгруппы больных с опухолью T3N1M0 оценивались те же критерии и уровень
метастазирования в регионарные лимфатические узлы (1-6 лимфоузлов).
На уровне значимости p<0.01
выявлены различия между показателями дифференцировки опухоли и количества метастатических регионарных лимфоузлов.
При сравнении выборок со смешанным + экзофитным и эндофитным характером роста выявлены значимые различия на
уровне p=0.002 по
дифференцировке опухоли. При сравнении выборок со смешанным + экзофитным и эндофитным характером
роста выявлены значимые различия на уровне p=0.013 по числу метастатических регионарных лимфоузлов.
Установлено, что возраст не является информативным критерием
при оценке эффективности лечения и в данной подгруппе дифференцировка опухоли и
характер ее роста не зависят от возраста больного (p>0.05). На основании этого можно
сделать вывод, что при выходе опухолевого процесса за барьер метастазирования в
регионарные лимфоузлы надо учитывать прогностические
критерии роста опухоли, ее дифференцировки и фактического числа
метастатических лифмоузлов, а критерий возраста при
этом теряет свою прогностическую значимость.
Рис. 5. Функция выживаемости в зависимости от характера роста
опухоли
Рис. 6. Функция выживаемости в зависимости от дифференцировки
опухоли
При
исследовании подгруппы лиц с опухолью T4N2M0 оценивались те же критерии
и уровень метастазирования в регионарные лимфатические узлы (7-15 лимфоузлов). Возраст, дифференцировка опухоли и характер ее
роста, по данным наших исследований, не являются информативными критериями при
оценке эффективности лечения на данной стадии развития опухоли (рис. 8, 9). На
грани генерализации опухолевого процесса в желудке характер роста,
дифференцировка, возраст, фактическое число метастатических лимфоузлов
теряют свое значение при оценке эффективности лечения и выживаемости больных.
Рис. 7. Функция выживаемости в зависимости от характера роста
опухоли
