АБДОМИНАЛЬНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ И
МАТЕРИНСКИЕ ПОТЕРИ
З.З. Токова,
О.Г. Фролова*
Кесарево
сечение (КС) - наиболее распространенная родоразрешающая операция. Этой
проблеме посвящены в отечественной литературе ряд обстоятельных монографий
ведущих акушеров-гинекологов страны, в которых детально освещены клинические
вопросы КС в современном акушерстве [5, 7, 16]. КС в МКБ-10 (1995) представлено
двумя рубриками: О82 и О84 [9]. Учет КС в нашей стране ведется по форме N 14
"Сведения о деятельности стационара". По данным статистики МЗ РФ, частота КС за
последние10 лет возросла и составила по годам:
В
ряде клиник России частота КС выше 30%,
чему способствовали снижение индекса здоровья в репродуктивном возрасте,
достижения клинической перинатологии (методы мониторного наблюдения за
состоянием плода, функциональной диагностики, позволяющие определить степень
страдания плода, выявить у него пороки развития, ряд заболеваний). Появились
новые показания - беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и
переноса эмбриона, стимуляции овуляции, реконструктивных операций на матке, у
женщин с трансплантированными почкой, печенью [17]. В КС нуждаются 70-80%
женщин после ЭКО [2, 12]. Рост частоты КС создает новые проблемы - ведение
беременности и родов у женщин с рубцом на матке и рост частоты повторных КС при
следующих беременностях. Лишь 30-60% женщин после КС могут рожать самостоятельно
[3, 4, 6].
В
США ежегодно выполняют около 1 млн. операций КС, что составляет 22,8-23,8%
[18], при этом в южных регионах частота КС была 28%, в западных - 20%. В
Ирландии в 1998 г. при уровне КС по стране 17,8% колебания по учреждениям
составили от 12,8% до 26,7%. Анализ материнских потерь при КС имеется в
единичных работах [8, 13, 15]. Нами изучена медицинская документация 178
умерших женщин, родоразрешенных путем операции КС в 2003 году. Доля городских
жительниц составила 58,4% (104), сельских - 41,6% (74). Менее половины погибших
были в возрасте до 30 лет (46,7%) (табл.).
Таблица
|
Возрастные группы , лет |
Абс. число |
% |
|
15 - 19 |
11 |
6,2 |
|
20 - 24 |
38 |
21,4 |
|
25 - 29 |
34 |
19,1 |
|
30 - 34 |
41 |
23,0 |
|
35 - 39 |
34 |
19,1 |
|
40 - 44 |
11 |
6,2 |
|
45 - 49 |
2 |
1,1 |
|
не указано |
7 |
3,9 |
|
Итого: |
178 |
100 |
По
паритету беременности и родов изучаемая группа женщин распределилась так:
первобеременные - 62 (34,8%); первородящие - 80 (44,9%); повторнобеременные -
116 (65,2%); повторнородящие - 98 (55,1%), в т.ч. II роды - 44 (24,7%), III роды - 32 (18,0%), IV роды - 16 (9,0%), V роды - 5 (2,8%), Х роды - 1 (0,6%). Женщины с тремя и
более родами составили 30,4%. Из анамнеза установлено, что 16,9% женщин
страдали анемией, 13,5% - ожирением, 12,9% - хроническим пиелонефритом, 10,7% -
гипертонической болезнью, 5,1% - варикозной болезнью. Социально-значимые
болезни имели 6,7% женщин (алкоголизм - 4, сахарный диабет - 4, сифилис - 3,
туберкулез - 1). Из репродуктивного анамнеза выявлено, что 17,4% женщин имели
рубец на матке после предыдущего КС, у 2,8% была миома матки и столько же
женщин имели деформацию таза, его сужение. У значительной части женщин
настоящая беременность осложнилась преэклампсией (ПЭ) и эклампсией (41,0%),
преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием
(27,0%); хронической фетоплацентарной недостаточностью (10,7%); многоплодие
было у 6,2% (из 11 случаев - у 2-х после ЭКО и ПЭ). Основными осложнениями
родов у рожениц была слабость родовой деятельности (6.2%), преждевременное
излитие околоплодных вод (6.7%), анте- и интранатальная гибель плода (15,1%);
разрыв матки (2,2%); лобное вставление (0,6%). У 61,8% женщин была доношенная
беременность, у 38,2 - недоношенная, в т.ч. в сроке 28-32 нед. - 12,9%, 33-36
нед - 25,3%.
КС
проведено в первый раз у 147 женщин (82,6%), второй - у 24 (13,5%), третий - у
6 (3,4%), четвертый - у одной (0,5%), т.е. повторное чревосечение выполнено у
31 женщины (17,4%). Показаниями к операции КС у изучаемого контингента женщин
были ПЭ и эклампсия (27,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты (25,3%), рубец на матке (13,5%). По поводу экстрагенитальных заболеваний
кесарево сечение проведено у 6,7% (12) рожениц. Следует отметить, что у 8
женщин с многоплодием КС произведено по поводу ПЭ и эклампсии, у 2-х женщин
была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, у 1-й -
поперечное положение 1-го плода. КС у юных женщин было произведено по поводу
тяжелых форм гестоза (6 случаев), отслойкой плаценты, рубца на матке, узкого
таза, острой гипоксии плода, гломерулонефрита (по 1 случаю). Обращает на себя
внимание обстоятельство, что пациенткам анализируемой группы операция КС в
95,5% была произведена в экстренном порядке, что отягощало течение самой операции
и послеоперационного периода. Только у 8 (4,5%) женщин оно произведено в
плановом порядке (синдром Эйзенменгера - 2, рубец на матке - 3, предлежание
плаценты - 2, бесплодие в анамнезе - 1). В 96,1% случаев КС произведено в
нижнем сегменте матки, в 3,9% - выполнено корпоральное КС. При проведении операции
КС по экстренным показаниям она была начата в течение 1 часа с момента
установления диагноза у 47,2% беременных, у остальных значительно позже. Во
время и ближайшие часы после операции КС возникли массивные акушерские кровотечения.
Учитывая наличие матки Кувелера, во время КС у 13,5% женщин произведена
надвлагалищная ампутация матки, у 6,2% - экстирпация матки. В раннем послеродовом периоде продолжалось
коагулопатическое кровотечение (5-8-12 литров), поэтому 30(21,4%) родильницам
проведены повторные чревосечения: надвлагалищная ампутация матки (0,6%),
экстирпация матки (14,6%) и культи шейки матки (3,9%), перевязка сосудов
(0,6%), ревизия органов брюшной полости (1,7%). Ряд оперативных вмешательств
проведен у 16-летней первобеременной со слабостью родовой деятельности: КС,
геморрагический шок, массивная забрюшинная гематома, ишемия левой нижней
конечности, релапаротомия: перевязка брюшной аорты+подвздошных артерий+нижней
полой вены, подмышечно-бифеморальное шунтирование, перевязка подключичной и
подмышечной артерий, ампутация левого бедра в верхней трети.
В
структуре акушерских кровотечений (52
случая), явившихся причиной смерти, ведущее место (25 случаев) заняла
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (48,1%), на 2-м месте
- кровотечение вследствие гипо-атонии матки (36,5%), на 3-м - предлежания плаценты (13,5%) и один случай приращения плаценты (1,9%).
Смертельное кровотечение у большинства женщин развилось на фоне таких осложнений,
как гестоз, нарушение жирового обмена, анемия, многоводие, что значительно
снизило защитно-приспособительные механизмы и увеличило риск геморрагического
шока. Анализ документации показал, что недостаточно использовались кровь и ее
заменители. В ряде случаев смерти от геморрагического шока вообще не
проводилось переливание крови и ее заменителей, ввиду их отсутствия в
учреждении (6 женщин) или отказа пациенток, являвшихся членами секты "Свидетели
Иеговы" (3 женщины).
Второе
место заняли ятрогении, составившие
25,8%. Частыми осложнениями при вводном наркозе на изучаемом материале были
кислотно-аспирационный синдром (синдром Мендельсона) - 39,1%; токсические и
аллергические реакции на введение наркотических и анестезирующих средств
(15,2%); травма плевры и легкого при катетеризации подключичной вены (13,0%),
приводящие к гемотораксу, пневмотораксу, респираторному дистресс-синдрому. В
3-х случаях были многократные попытки интубации трахеи в течение 15-46 мин, в
результате чего наступила клиническая смерть. В послеоперационном периоде не
удалось справиться с постгипоксической энцефалопатией.
По
мнению Е.Л. Ланцева (1999), ныне в структуре материнской летальности при КС
идет рост удельного веса анестезии как
основной причины неблагоприятного исхода операции. Недооценка тяжести
акушерской и экстрагенитальной патологии, ошибочно выбранный метод анестезиологического
пособия, неадекватная анальгезия, неполноценная коррекция волемических и
коагулопатических нарушений, ранний перевод родильниц на спонтанное дыхание при
тяжелой акушерской патологии (массивная кровопотеря, эклампсия) - создают
условия для осложнений во время операции и после. Значительную часть причин
ятрогений составляют деятельность анестезиолога-реаниматолога (76,0%):
регургитация (39,1%), перфорация подключичной вены при ее катетеризации
(13,0%), анафилактический шок при вводном наркозе при спинно-мозговой анестезии
(15,2%), неоднократные интубации (6,5%), интубация в пищевод (2,2%); меньшую
часть - деятельность акушера-гинеколога (24,0%): ранение сосудов (15,2%),
ранение печени (2,2%), соскальзывание лигатуры (4,4%), разрыв лютеиновой кисты
яичника с массивным брюшным кровотечением после двух чревосечений (2,2%).
От
гнойно-воспалительных заболеваний
после КС умерли 24 родильницы: в 6 случаях причиной явился акушерский
перитонит, в 15 - сепсис и в 3 - бактериально-токсический шок. Осложняющими
факторами при этом были: неподготовленность беременной к операции, длительный
безводный промежуток, неадекватная антибактериальная терапия, ошибки при
проведении интенсивно-реанимационной помощи. Следует отметить быстрое развитие
септического шока и полиорганной недостаточности у 3-х родильниц.
Анализ
документации показывает, что при наличии показаний не всегда было произведено
дренирование брюшной полости во время операции КС, при явных признаках поздно
ставился диагноз послеродовых септических осложнений, только у трети больных
проведено бактериологическое исследование. Фактор времени, объем и адекватность
терапии являются решающими в исходе лечения этих больных [1, 14].
Современная
тактика предусматривает ликвидацию очага инфекции. Но на нашем материале
хирургическое лечение проведено у половины больных: в 3-х из 6-ти случаев
перитонита, диагностированного на 5, 9, 12 сутки, проведена надвлагалищная
ампутация матки; у 9-ти из 15-ти больных сепсисом выполнена экстирпация матки с
трубами (8 случаев) и надвлагалищная ампутация матки (1 случай).
Тяжелые формы гестоза и акушерская
эмболия заняли 4 место среди
материнских потерь при КС и составили 12,9%. Полученные результаты в группе
умерших от ПЭ и эклампсии подтвердили данные литературы о том, что гестоз носит
в основном сочетанный характер. На нашем материале 18 женщин из 23 погибших от
ПЭ и эклампсии страдали экстрагенитальной патологией; основными нозологическими
формами были: анемия, заболевания почек, нарушение жирового обмена. Гестоз
выявлен у 41,0% умерших при КС женщин, в популяции он зарегистрирован у 21,6%.
В тяжелом состоянии поступили в стационар 21 из 23 женщин, что говорит о ряде
просчетов в работе женских консультаций по отношению к этим беременным
(несвоевременная диагностика и госпитализация). Экспертный анализ показал, что
проводимая терапия при гестозе не имела эффекта из-за крайне тяжелого состояния
беременных при поступлении. Лишь в единичных случаях в терапию были включены
эфферентные методы. Инфузия свежезамороженной плазмы проводилась только 15
больным. Гидрооксиэтилированные растворы крахмала применялись лишь в 3-х
случаях. Основные просчеты при гестозе - в системе и объеме реанимационно-интенсивной
помощи.
От
акушерской эмболии скончались 23
женщины, в т.ч. от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - 10,1%. Из анамнеза
выяснено, что женщины страдали анемией, гипертонической болезнью,
тромбофлебитом глубоких вен и варикозным
расширением вен нижних конечностей. У 7 из 13 женщин, погибших от ТЭЛА,
операция была выполнена в плановом порядке. Смерть от акушерской эмболии
наступила в течение 30 минут - 10 суток после окончания операции.
Экстрагенитальные заболевания послужили причиной смерти 6 родильниц после КС:
болезнь Айерза, синдром Эйзенменгера, гипертонический криз (феохромоцитома),
разрыв брюшной аорты, разрыв гемангиомы сосуда в плевральную полость (2,5 л),
туберкулез легких (по 1 случаю). Следует отметить, что беременные с болезнью
Айерза, туберкулезом легких, синдромом Эйзенменгера, феохромоцитомой не
наблюдались в женской консультации.
От разрыва матки, диагностированного при
чревосечении, скончались 4 женщины. Показаниями к абдоминальному родоразрешению
были крупный плод, слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной
терапии. Изучение медицинской документации показало, что с целью оказания более
квалифицированной помощи 33 (18,5%) родильницы в послеоперационном периоде
этапно переведены из ЦРБ (17 случаев), из городского роддома (7 случаев), из
родильного отделения горбольницы (9 случаев), где они и скончались. В ОКБ
переведены 16 (48,5%) из 33 родильниц, в республиканскую больницу - 7 (21,1%),
в горбольницу - 5 (15,2%), в отделение реанимации лечебного учреждения, где
было произведено КС - 5 (15,2%). Из общего числа умерших матерей после
абдоминального родоразрешения в 73,6% случаев смерть родильниц наступила в
городских родовспомогательных учреждениях, в 19,7% - в сельских.
Причиной
смерти 1/3 родильниц был геморрагический шок (33,1%), каждая 4-я погибла от
полиорганной недостаточности (24,2%), каждая 5-я - от острой дыхательной недостаточности
(20,2%); у 7,9% лиц было кровоизлияние в мозг; у 1,7% - септический шок; у 5,0%
- отек мозга; у 1,7% - кардиопульмональный шок. Секционное исследование трупов
провели в 89,3%(159) случаев, в т.ч. патологоанатомическое - 88,2% (157),
судебно-медицинское - 1,1% (2). Вскрытия трупов не было в 10,7% (19) случаев
(мусульманки, свидетели Иеговы). Пики помесячного колебания случаев материнской
смерти при абдоминальном родоразрешении в 2003 г. были в апреле (15,7%) и
январе (14,6%), а в ноябре - 4,5%.
Проведенный
анализ говорит о наличии риска возникновения тяжелых осложнений при операции
КС, особенно при производстве ее в экстренном порядке, недооценке состояния
здоровья беременной, неквалифицированном ведении операции и послеоперационного
периода. Анализ материнских потерь при родоразрешении путем КС, позволяет сделать
вывод, что эта операция является методом выбора.
Литература
1. Гуртовой
Б.Л. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Мат-лы научного
форума.- М., 1999.- С. 54-56.
2. Гюльмамедова
И.Д., Акимова И.К. // Здоровье.- 1998.-Т. 3, N1.- С. 33-37.
3. Иванова
О.Г., и др. // Акуш. и гинек.- 2003.- N 2.- С. 29-32
4. Крамарский
В.А. и др. // Рос. вестник акуш.-гинек.- 2003.- Т. 3.- С.37-39.
5. Краснопольский
В.И. и др. Кесарево сечение.- М.: Медицина, 1997.-285 с.
6. Краснопольский
В.И. Кесарево сечение от Бога врачевания до наших дней // Мед. газета.- N
31 от 23.04.04.- С.12-13.
7. Кулаков
В.И. и др. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1998.-192 с.
8. Ланцев Е.Л. Новые технологии
в акушерстве и гинекологии: Матер. научного форума.- 1999.- М. - с. 177-178.
9. МКБ-10.- Т.1. (часть 2).-
С.86-87.
10. МЗ РФ Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1997-2002 г.г.- М., 2002.
11. Некоторые показатели деятельности акушерско-гинекологической службы
Российской Федерации в разрезе федеральных округов (статистические материалы).-
М., ГУ НЦ АгиП РАМН.- 2204.- С.23.
12. Нураева Т.Ш., Омаров С-М. А. // Рос. вестник акуш.-гинек.- 2003.-
Т.3.- С. 56-58.
13. Серов В.Н. и др. //
Оптимизация тактики ведения родов и операции кесарева сечения в современном
аукшерстве: Тез.пленума акуш.-гинек.- Барнаул, 1998.- С. 12-19.
14. Серов В.Н. // Рос. мед. журнал.- 2004.- Т.12, N 4.- С.3-4.
15. Старостина Т.А., Фролова О.Г. // Акуш. и гинек.- 1998.- N3.- С.
22-24.
16. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве.-
М.: Медицина, 1998.- 304 с.
17. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Триада-Х, 2003.- 709
с.
18.
Flamm B.L., Quilligan E.J. Cesarean
section - springer-verlag.- New-York, 1995
Abdominal Delivery and Maternal Losses
Z.Z. Tokova, O.G. Frolova
Investigations
revealed a risk of severe complications' development after abdominal delivery,
especially when it was an emergency case, or when pregnant's health had not
been estimated adequately, or if the operation or postoperative treatment were
of poor quality.
Key
words: pregnant's health, maternal losses
*