ИНТРАНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОДА ПРИ ВЕДЕНИИ РОДОВ С ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

 
Ю.В. ПЕТИНА*

 

Частота перенашивания достигает 8-16%. Консервативное ведение родов с целью улучшения перинатальных исходов требует высокоинформативных методов оценки интранатального состояния плода. Были проведены исследования в родах у 50 беременных в сроке гестации ³41 неделя (основная группа) и в 40 родах у беременных в сроке гестации 37-40 недель (контроль). Одновременно с записью кардиотокограмм регистрировали сатурацию плода в латентную и активную фазы родов, дыхательные движения плода, проводилась допплерометрия. В раннем неонатальном периоде определяли кислотно-основное состояние и парциальное напряжение газов в артериальной крови пуповины. Согласно полученным данным, тактику ведения родов определяет совокупность оценки кардиотокограмм, фетальной пульсоксиметрии, дыхательной активности плода. Переношенная беременность - тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Частота перенашивания беременности в настоящее время достигает 8-16% [1]. Из-за низкой устойчивости переношенного плода к гипоксии перенашивание беременности занимает одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости [2]. Поэтому консервативное ведение таких родов с целью улучшения перинатальных исходов требует высокоинформативных методов оценки интранатального состояния плода. Выявление совокупности прогностических признаков неблагоприятного состояния плода при ведении родов с пролонгированной беременностью, когда необходимо принять своевременное решение об оперативном окончании родов, становится важной задачей для практического акушерства. Данные литературы по изучению состояния плода в родах неравнозначно оценивают современные методы интранатальной диагностики как по информативной значимости, так и по доступности выполнения. Кардиотокография - скрининговый рутинный метод выявления неблагополучного состояния плода, но в практике часты ложноположительные результаты, так как диагностировать гипоксию плода только на основании данных кардиотокографии не всегда возможно [3]. Допплерометрия в родах не всегда информативна, внутриутробное состояние плода не обязательно коррелирует со степенью сопротивления артериальному кровотоку в пуповине, а выявление централизации кровообращения не всегда возможно ("мнимая нормализация кровообращения") или может оказаться запоздалым [4]. Определение дыхательных движений плода в родах прогностически значимый метод, но в практической медицине не всегда доступен из-за возможности его осуществления. Определение сатурации крови плода с помощью пульсовой оксиметрии - один из самых достоверных неинвазивных методов, позволяющих вести динамическое наблюдение за плодом во время родов, выявлять на ранних этапах гипоксию плода и корректировать дальнейшую тактику ведения родов. В основе лежит система мониторинга сатурации крови плода путем измерения длины световых волн, поглощаемых плодовым окси- и дезоксигемоглобином.

Цель - оценка интранатальной диагностики в выборе метода родоразрешения при переношенной беременности.

Клинические наблюдения и методы исследования. Были проведены исследования в родах у 50 беременных в сроке гестации 41неделя и больше (основная группа) и в 40 родах у беременных в сроке гестации 37-40 недель (контрольная группа). Из 50 родов с пролонгированной беременностью 14 оказались запоздалыми, остальные 36 родов закончились рождением детей без признаков переношенности (I основная группа). 6 запоздалых родов через естественные родовые пути составили II основную группу, 8 запоздалых родов закончились оперативным путем (III основная группа) Показанием к кесареву сечению послужил дистресс плода в родах. Возраст женщин основной группы в среднем составил 25,7+ 3,1 год (от 16 до 38 лет), в контрольной группе возраст колебался от 16 до 41 года (23,5+ 1,4). По паритету беременности и родов все группы были сопоставимы. Почти у каждой 3-ей пациентки (14) из основной группы отягощенный акушерский и гинекологический анамнез: искусственный и самопроизвольный аборты, различные нарушения менструального цикла, бесплодие, что составило 28%. Среди осложнений настоящей беременности в основной группе наиболее часто встречалась угроза прерывания (у 17 рожениц), или 34%. Данные показатели более чем в 3 раза превышали аналогичные показатели при своевременных родах (в контрольной группе). Все роды и в контрольной, и в основных группах протекали без применения простагландинов и окситоцина. Обезболивание проводилось как спазмолитическими препаратами, так и с помощью эпидуральной анестезии. В родах проводилось определение интранатального состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрии, фетальной пульсоксиметрии, регистрировались дыхательные движения плода, оценивался кислотно-основной и газовый состав артериальной крови новорожденных, взятой из пуповины сразу после рождении.

Интранатальную кардиотокографию (КТГ) осуществляли по стандартной методике при помощи фетального кардиотокографа "TEAM SOHICAID OXFORD 8000", Англия, каждые 2-3 часа. Оценивались критерии DAWES - REDMAN в компьютерной обработке. При признаках нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода запись кардиотокограмм производилась каждый час в течение 30-45 минут. Дыхательные движения плода в родах регистрировались при ультразвуковом исследовании на аппарате ACUSON SEQUOIA, США, с использованием датчика 3,5 МГц. в В-/М-режиме сканирования. С помощью допплерометрии определяли характер кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средне-мозговой артерии, спиральных артериях с последующим рассчетом индекса резистентности; при интранатальной фетальной пульсоксиметрии (%) изучали уровень оксигенированного гемоглобина SрО2 плода. Для интранатальной неинвазивной оценки SрО2 применяли фетальный пульсоксиметр "SONICAID FM 840 "NELLCOR N-400" (Англия), с оксисенсором FS-14. Сенсорный датчик вводили в латентную и активные фазы родов при отсутствии плодного пузыря к щечно-височной области плода. Кислотно-основной и газовый состав крови ребенка мерили спектрофотометрически при заборе пробы из артерии пуповины после ее пересечения (газоанализатор Radiometer ABL700 series, Дания).

Таблица 1

Показатели индекса резистентности в основных и контрольной группе в латентную фазу родов

 

Группы

Артерия

пуповины,

IR+ m)

Маточные

артериии, IR

Спиральные

артерии, IR

+ m)

Средне-

мозговая

артерия,

IR+ m)

Правая

+ m)

Левая

+ m)

Контроль

( n =40)

0,480+ 0,009

0,40+ 0,01

0,42+ 0,01

0,305+ 0,004

0,731+ 0,016

I группа

(n =36)

0,502+ 0,010

0,43+ 0,01*

0,41+ 0,01

0,33+ 0,010**

0,745+ 0,011

II группа

( n =6)

0,512+ 0,005

0,42+ 0,07

0,45+ 0.01

0,333+ 0,006**

0,768+ 0,021

III группа

( n =8)

0,513+ 0,006

0,49+ 0,01***

0,44+ 0,01

0,329+ 0,006**

0,757+ 0,006

 

Примечание: достоверность различий по сравнению с контрольной группой

*- р<0,03, ** - р<0,02, ***- p<0,01

 

 

 

Результаты исследования. В контроле и в I группе в латентную фазу родов, по данным кардиотокографии, признаков гипоксии плода в родах не выявлено. В активную фазу родов у 7 рожениц (n=36) при записи были подозрительные кардиотокограммы (базальный ритм 150-170 уд/мин., пролонгированные акцелерации, вариабельные децелерации).

.


Таблица 2

 

Типы дыхательной активности в контрольной и основных группах

 

Дыхательные

движения

Контроль

(n-40)

I

группа

(n-36)

II

группа

(n-6)

III

группа

(n-8)

Единичные

нерегулярные

3 (7,5%)

2 (5,5%)

1(16,6%)

2(25%)

Регулярные

эпизодического

характера

0

2(5,5%)

1(16,6%)

2(25%)

Регулярные

повторяющиеся

0

0

0

2(25%)

"Удушье"

0

0

0

0

Отсутствовали

37(92,5%)

32(88,8)

4 (66,6%)

2(25%)

 

Во II группе (n=6) у 2 рожениц уже в латентную фазу родов регистрировались подозрительные кардиотокограммы. В активную фазу родов у одной из этих 2 рожениц стали отмечаться при записи патологические кардиотокограммы (умеренная тахикардия, повышение вариабельности, повторяющиеся выраженные ранние децелерации, синусоидальный тип кривой), у другой повторно регистрировались подозрительные кардиотокограммы. В III группе (n=8) у 4 рожениц и в латентную, и в активную фазы родов имели место патологические кардиотокограммы, а у 2 в латентной фазе родов зарегистрированы подозрительные кардиотокограммы, которые в активной фазе родов стали носить характер патологических. У 2 рожениц этой группы в начале активной фазы родов шло выраженное страдание плода - на кардиотокограмме брадикардия менее 100 уд/мин., поздние децелерации, снижение вариабельности. После сопоставления данных кардиотокографии с результатами методов интранатальной диагностики роды у данной группы рожениц были завершены оперативным путем. По данным допплерометрии, в конце латентной фазы родов (при открытии маточного зева 4-5 см), в контроле нарушений не выявлено. В I основной группе у 3 рожениц были нарушения маточно-плацентарного кровотока IA степени, во II группе - у 2 и в III группе - у 1 роженицы были выявлены нарушения плодово-плацентарного кровотока IB степени. Эти изменения соответствовали показателям гемодинамики, определенным накануне родов. Во время родов усугубления этих показателей не обнаружено (табл. 1).

Эхография в процессе родов выявила у плода сл. типы дыхательной активности (табл. 2). При физиологическом течении родов плод не совершает дыхательных движений. Во время родов при пролонгированной беременности (1-я группа) у 2 рожениц были регулярные эпизодического характера дыхательные движения. В 3-й группе во время запоздалых родов были регулярные повторяющиеся дыхательные движения, причем активизация движений коррелировала с возникновением патологических кардиотокограмм и снижением оксигенации плода по данным фетальной пульсоксиметрии. Определение сатурации крови плода выявило, что в латентную фазу родов в контрольной группе изучаемый показатель был в пределах 38-69%. Колебания показателя зависели от фазы сокращения матки (табл. 3).

В основных группах в латентную фазу родов значения FspO2 были ниже, чем в контрольной: в 1 группе - 34-67%, в 3 - 33-36%.Самые низкие показатели были во 2-й группе и составили 29-36%. Но в активную фазу родов наибольшее снижение сатурации крови плода шло в 3-ей группе (на 25-27% от исходной величины). В контроле и в 1-й, 2-й группах снижение значений FSpO2 произошло не более чем на 10% от исходной величины в латентную фазу родов.

Также колебания показателя зависели от фазы сокращения матки. Выраженное падение значения FSpO2 было в момент пика схватки в основных группах, в контрольной группе снижение сатурации шло в конце схватки. Наши данные сходны с работами др. исследователей [5-7]. При одновременной кардиотокографии и записи сатурации снижение FSpO2 20-25% всегда соответствовало патологической кардиотокограмме (тахикардия >170 уд/мин., снижение вариабельности, появление поздних децелераций). Такое сочетание расценено как критическое состояние плода, требующее экстренного оперативного родоразрешения.

 

Таблица 3

 

Показатели сатурации крови (в%) в латентную и активную фазу родов

 

Группы

Фазы родов

Латентная фаза

Активная фаза

Контрольная(n-40)

48,22+ 1,53

45,53+ 1,55

I группа(n-36)

47,29+ 2,88

44,71+ 3,05

IIгруппа(n-6)

33,1+ 0,9*

30,5+ 0,6*

III группа(n-8)

38,5+ 1,7*

27,9+ 1,26*

 

Примечание: * Достоверность различий по сравнению с контролем р<0,01

 

Проведен анализ показателей кислотно-основного состояния, газового состава и метаболитов артериальной крови из сосудов пуповины у новорожденного (табл. 4). В контрольной группе отмечаются нормальные показатели газового состава, кислотно-основного состояния, метаболитов артериальной крови пуповины. При сравнении рН, рСО2, рО2 в 1-й и контрольной группах мы не наблюдали достоверных различий, хотя уровень содержания лактата в крови у детей от пролонгированной беременности превышает таковой показатель у детей, рожденных от доношенной беременности.

 

Таблица 4

 

Показатели кислотно-основного состояния, газового состава и метаболитов крови (лактата) артериальной крови пуповины

 

Показатели

Контроль

(m+M)

I группа

(m+M)

II группа

(m+M)

III группа

(m+M)

р

рН

7,318+ 0,021

7,289+ 0,044

7,167+ 0,032

7,21+ 0,06

pК,II<0,01

рК,III<0,05

рСО2, mmHg

45,26+ 3,72

47,01+ 5,25

56,66+ 2,99

48,04+ 4.99

 

рО2, mmHg

27,58+ 4,74

23,54+ 1,39

18,76+ 1,01

23,75+ 3,56

 

SО2,%

47,02+ 6,05

46,47+ 6,46

32,56+ 4,08

33,4+ 5,1

 

сlac, mmol/L

3,622+ 0,229

5,189+ 0,576

6,689+ 0,251

4,32+ 0,25

pК,I<0,01

pК,II<0,01

ctO2c, Vol%

10,24+ 1,52

13,42+ 0,92

13,04+ 2,17

14,8+ 1,9

 

p5Oc, mmHg

21,44+ 0,74

21,92+ 0,55

24,75+ 0,43

19,09+ 0,94

 

HCO3-, mmol/L

18,77+ 1,09

20,44+ 0,53

20,53+ 1,35

22,07+ 1,50

 

CBase(Ecf)c, mmol/L

-3,7+ 0,63

-5,90+ 0,62

-5,54+ 0,77

-6,39+ 0,36

pК,I<0,01

СК+, mmol/L

4,771+ 0,156

5,379+ 0,658

6,063+ 0,059

5,412+ 0,688

pК,II<0,03

СCа+2, mmol/L

1,456+ 0,020

1,498+ 0,011

1,525+ 0,009

1,505+ 0,043

 

СNa+, mmol/L

133,5+ 0,7

134,3+ 0,5

134,3+ 0,3

135,0+ 1,1

 

 

Примечание: рК,I, pK,II, pK,III - достоверность различий основных групп по сравнению с контрольной

 

 

Во 2-й и 3-й группах значения рН, рСО2, рО2, гиперкалиемия, высокая гиперлактатемия (до 4-7 mmol/L) у новорожденных говорят о метаболическом ацидозе, подтверждая наличие перенесенной гипоксии в интранатальном периоде

В группе контроля все дети имели по шкале Апгар 8-9 баллов; в I группе все 36 детей - 7-9 баллов, во II группе у 1 ребенка - 6-7 баллов, у 5 детей - 7-8 баллов. В III группе 2 ребенка родились в асфиксии средней степени (4-6 баллов) за счет мекониальной аспирации.

Выводы. При переношенной беременности консервативное ведение родов возможно при сл. показателях: запись нормальных кардиотокограмм в динамике на протяжении родов и фетальная сатурация плода не ниже 30%; при записи подозрительных кардиотокограмм и фетальной сатурации плода в активную фазу родов не ниже 30%, отсутствии дыхательных движений плода или наличии единичных нерегулярных дыхательных движений. Выполнение кесарева сечения в экстренном порядке целесообразно: при подозрительных кардиотокограммах в латентную фазу родов и снижении сатурации крови плода при непрерывной записи в течение 1 часа более чем на 25%; при записи патологических кардиотокограмм в латентную фазу родов и сатурации плода £30%, при регистрации регулярных эпизодических или повторяю-

щихся дыхательных движений плода. Верность этой тактики ведения родов при перенашивании подтверждают данные кислотно-основного и газового составов крови, т.к. выражены признаки метаболического ацидоза.

 

Литература

 

1. Cтрижаков АН., Давыдов А.Н., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии.- М.: Медицина, 2000.- С. 143.

2. Стрижаков А.Н. и др. // Акушерство и гинекология.- 2000.- N 5.- С. 12-17.

3. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода.- М.: РАВУЗДПГ, 1998.- С. 92.

4. Стрижаков А.Н. и др. Спорные и нерешенные вопросы ультразвуковой диагностики фетоплацентарной недостаточности // Сб. научн. трудов "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии" / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.Н. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой.- М.;Сургут, 2001.- С.254.

5. Эдокова А..Б. и др. // Акушерство и гинекология.- 2001.- N 2.- С. 23-28.

6. Сидорова И.С. и др. // Рос. вест. перинатол. и педиатрии.- 2002.- N 4.- С. 15-19.

7. Chua S. et al. // Br. J. Obste.t Gynecol.- 1997.- Vol. 104, N 9.- Р. 1080-1083.

 

 

Intranatal Diagnosis of an Overmature Fetus in the Conservaive Management of Labor

 

Yu.V. Petina

 

Summary

 

The frequency of prolonged gestation achieves 8-16 %. Ninety women in labor were examined. An experimental group comprised 40 lying-ins with gestational term more than 41 weeks. A control group included 50 patients with uncomplicated pregnancy and labour, with gestational term 37-40 weeks. Acid-alkali balance and blood-gas tension in the umbilical vessels were estimated in the early neonatal period.

Key words: term, prolonged gestation

 

 

 

 

 



* Сургут.646000, ул. Губкина, д.1. СурГУ, медфакультет , кафедра акушерства и гинекологии Тел. .35- 31 -80