ИНТРАНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОДА ПРИ ВЕДЕНИИ РОДОВ С
ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Частота перенашивания
достигает 8-16%. Консервативное ведение родов с целью улучшения перинатальных
исходов требует высокоинформативных методов оценки интранатального состояния
плода. Были проведены исследования в родах у 50 беременных в сроке гестации ³41 неделя (основная группа) и в 40 родах у беременных
в сроке гестации 37-40 недель (контроль). Одновременно с записью
кардиотокограмм регистрировали сатурацию плода в латентную и активную фазы
родов, дыхательные движения плода, проводилась допплерометрия. В раннем
неонатальном периоде определяли кислотно-основное состояние и парциальное
напряжение газов в артериальной крови пуповины. Согласно полученным данным,
тактику ведения родов определяет совокупность оценки кардиотокограмм, фетальной
пульсоксиметрии, дыхательной активности плода. Переношенная беременность -
тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Частота перенашивания беременности
в настоящее время достигает 8-16% [1]. Из-за низкой устойчивости переношенного
плода к гипоксии перенашивание беременности занимает одно из первых мест в
структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости [2].
Поэтому консервативное ведение таких родов с целью улучшения перинатальных
исходов требует высокоинформативных методов оценки интранатального состояния
плода. Выявление совокупности прогностических признаков неблагоприятного
состояния плода при ведении родов с пролонгированной беременностью, когда
необходимо принять своевременное решение об оперативном окончании родов,
становится важной задачей для практического акушерства. Данные литературы по
изучению состояния плода в родах неравнозначно оценивают современные методы
интранатальной диагностики как по информативной значимости, так и по
доступности выполнения. Кардиотокография - скрининговый рутинный метод
выявления неблагополучного состояния плода, но в практике часты
ложноположительные результаты, так как диагностировать гипоксию плода только на
основании данных кардиотокографии не всегда возможно [3]. Допплерометрия в
родах не всегда информативна, внутриутробное
состояние плода не обязательно коррелирует со степенью сопротивления
артериальному кровотоку в пуповине, а выявление централизации кровообращения не
всегда возможно ("мнимая нормализация кровообращения") или может оказаться
запоздалым [4]. Определение дыхательных движений плода в родах прогностически
значимый метод, но в практической медицине не всегда доступен из-за возможности
его осуществления. Определение сатурации крови плода с помощью пульсовой
оксиметрии - один из самых достоверных неинвазивных методов, позволяющих вести
динамическое наблюдение за плодом во время родов, выявлять на ранних этапах
гипоксию плода и корректировать дальнейшую тактику ведения родов. В основе
лежит система мониторинга сатурации крови плода путем измерения длины световых
волн, поглощаемых плодовым окси- и дезоксигемоглобином.
Цель - оценка интранатальной диагностики в выборе метода
родоразрешения при переношенной беременности.
Клинические наблюдения и
методы исследования. Были проведены
исследования в родах у 50 беременных в сроке гестации 41неделя и больше
(основная группа) и в 40 родах у беременных в сроке гестации 37-40 недель
(контрольная группа). Из 50 родов с
пролонгированной беременностью 14 оказались запоздалыми, остальные 36 родов
закончились рождением детей без признаков переношенности (I основная группа). 6 запоздалых родов через
естественные родовые пути составили II
основную группу, 8 запоздалых родов закончились оперативным путем (III основная группа) Показанием к кесареву сечению
послужил дистресс плода в родах. Возраст женщин основной группы в среднем
составил 25,7+ 3,1 год (от 16 до 38 лет), в контрольной группе возраст колебался
от 16 до 41 года (23,5+ 1,4). По паритету беременности и родов все группы были
сопоставимы. Почти у каждой 3-ей пациентки (14) из основной группы отягощенный
акушерский и гинекологический анамнез: искусственный и самопроизвольный аборты,
различные нарушения менструального цикла, бесплодие, что составило 28%. Среди
осложнений настоящей беременности в основной группе наиболее часто встречалась
угроза прерывания (у 17 рожениц), или 34%. Данные показатели более чем в 3 раза
превышали аналогичные показатели при своевременных родах (в контрольной
группе). Все роды и в контрольной, и в основных группах протекали без применения
простагландинов и окситоцина. Обезболивание проводилось как спазмолитическими
препаратами, так и с помощью эпидуральной анестезии. В родах проводилось
определение интранатального состояния плода с помощью кардиотокографии,
допплерометрии, фетальной пульсоксиметрии, регистрировались дыхательные
движения плода, оценивался кислотно-основной и газовый состав артериальной
крови новорожденных, взятой из пуповины сразу после рождении.
Интранатальную кардиотокографию (КТГ) осуществляли
по стандартной методике при помощи фетального кардиотокографа "TEAM SOHICAID OXFORD 8000",
Англия, каждые 2-3 часа. Оценивались критерии DAWES - REDMAN в
компьютерной обработке. При признаках нарушения реактивности
сердечно-сосудистой системы плода запись кардиотокограмм производилась каждый
час в течение 30-45 минут. Дыхательные движения плода в родах регистрировались
при ультразвуковом исследовании на аппарате ACUSON SEQUOIA, США, с
использованием датчика 3,5 МГц. в В-/М-режиме сканирования. С помощью
допплерометрии определяли характер кровотока в маточных артериях, артерии пуповины,
средне-мозговой артерии, спиральных артериях с последующим рассчетом индекса
резистентности; при интранатальной фетальной пульсоксиметрии (%) изучали
уровень оксигенированного гемоглобина SрО2
плода. Для интранатальной неинвазивной оценки SрО2 применяли фетальный пульсоксиметр "SONICAID FM 840 "NELLCOR N-400"
(Англия), с оксисенсором FS-14. Сенсорный
датчик вводили в латентную и активные фазы родов при отсутствии плодного пузыря
к щечно-височной области плода. Кислотно-основной и газовый состав крови
ребенка мерили спектрофотометрически при заборе пробы из артерии пуповины после
ее пересечения (газоанализатор Radiometer ABL700 series, Дания).
Таблица 1
Показатели индекса резистентности в основных и
контрольной группе в латентную фазу родов
Группы
|
Артерия пуповины, IR(М+ m) |
Маточные артериии, IR |
Спиральные артерии, IR (М+ m) |
Средне- мозговая артерия, IR(М+ m) |
|
Правая (М+ m) |
Левая (М+ m) |
||||
Контроль ( n =40) |
0,480+ 0,009 |
0,40+ 0,01 |
0,42+ 0,01 |
0,305+ 0,004 |
0,731+ 0,016 |
I группа (n =36) |
0,502+ 0,010 |
0,43+ 0,01* |
0,41+ 0,01 |
0,33+ 0,010** |
0,745+ 0,011 |
II группа ( n =6) |
0,512+ 0,005 |
0,42+ 0,07 |
0,45+ 0.01 |
0,333+ 0,006** |
0,768+ 0,021 |
III группа ( n =8) |
0,513+ 0,006 |
0,49+ 0,01*** |
0,44+ 0,01 |
0,329+ 0,006** |
0,757+ 0,006 |
Примечание:
достоверность различий по сравнению с контрольной группой
*-
р<0,03, ** - р<0,02, ***- p<0,01
Результаты исследования. В контроле и в I
группе в латентную фазу родов, по данным кардиотокографии, признаков гипоксии
плода в родах не выявлено. В активную фазу родов у 7 рожениц (n=36) при записи были подозрительные
кардиотокограммы (базальный ритм 150-170 уд/мин., пролонгированные акцелерации,
вариабельные децелерации).
.
Таблица 2
Типы дыхательной активности в контрольной и
основных группах
Дыхательные движения |
Контроль (n-40) |
I группа (n-36) |
II группа (n-6) |
III группа (n-8) |
Единичные нерегулярные |
3 (7,5%) |
2 (5,5%) |
1(16,6%) |
2(25%) |
Регулярные эпизодического характера |
0 |
2(5,5%) |
1(16,6%) |
2(25%) |
Регулярные повторяющиеся |
0 |
0 |
0 |
2(25%) |
"Удушье" |
0 |
0 |
0 |
0 |
Отсутствовали |
37(92,5%) |
32(88,8) |
4 (66,6%) |
2(25%) |
Во II группе (n=6) у 2
рожениц уже в латентную фазу родов регистрировались подозрительные
кардиотокограммы. В активную фазу родов у одной из этих 2 рожениц стали
отмечаться при записи патологические кардиотокограммы (умеренная тахикардия,
повышение вариабельности, повторяющиеся выраженные ранние децелерации,
синусоидальный тип кривой), у другой повторно регистрировались подозрительные
кардиотокограммы. В III группе (n=8) у 4 рожениц и в латентную, и в активную
фазы родов имели место патологические кардиотокограммы, а у 2 в латентной фазе
родов зарегистрированы подозрительные кардиотокограммы, которые в активной фазе
родов стали носить характер патологических. У 2 рожениц этой группы в начале
активной фазы родов шло выраженное страдание плода - на кардиотокограмме брадикардия
менее 100 уд/мин., поздние децелерации, снижение вариабельности. После
сопоставления данных кардиотокографии с результатами методов интранатальной
диагностики роды у данной группы рожениц были завершены оперативным путем. По
данным допплерометрии, в конце латентной фазы родов (при открытии маточного
зева 4-5 см), в контроле нарушений не выявлено. В I основной группе у 3 рожениц были нарушения маточно-плацентарного
кровотока IA степени,
во II группе - у 2 и в III группе - у 1 роженицы были выявлены
нарушения плодово-плацентарного кровотока IB степени. Эти изменения соответствовали показателям гемодинамики,
определенным накануне родов. Во время родов усугубления этих показателей не
обнаружено (табл. 1).
Эхография в процессе родов выявила у плода сл. типы
дыхательной активности (табл. 2). При физиологическом течении родов плод не
совершает дыхательных движений. Во время родов при пролонгированной
беременности (1-я группа) у 2 рожениц были регулярные эпизодического характера
дыхательные движения. В 3-й группе во время запоздалых родов были регулярные
повторяющиеся дыхательные движения, причем активизация движений коррелировала с
возникновением патологических кардиотокограмм и снижением оксигенации плода по
данным фетальной пульсоксиметрии. Определение сатурации крови плода выявило,
что в латентную фазу родов в контрольной группе изучаемый показатель был в
пределах 38-69%. Колебания показателя зависели от фазы сокращения матки (табл.
3).
В основных группах в латентную фазу родов значения FspO2 были ниже, чем в контрольной: в 1 группе - 34-67%, в
3 - 33-36%.Самые низкие показатели были во 2-й группе и составили 29-36%. Но в
активную фазу родов наибольшее снижение сатурации крови плода шло в 3-ей группе
(на 25-27% от исходной величины). В контроле и в 1-й, 2-й группах снижение
значений FSpO2 произошло не более чем на
10% от исходной величины в латентную фазу родов.
Также колебания показателя зависели от фазы сокращения
матки. Выраженное падение значения FSpO2
было в момент пика схватки в основных группах, в контрольной группе снижение
сатурации шло в конце схватки. Наши данные сходны с работами др. исследователей
[5-7]. При одновременной кардиотокографии и записи сатурации снижение FSpO2 20-25% всегда соответствовало патологической кардиотокограмме
(тахикардия >170 уд/мин., снижение вариабельности, появление поздних
децелераций). Такое сочетание расценено как критическое состояние плода,
требующее экстренного оперативного родоразрешения.
Таблица
3
Показатели сатурации крови (в%) в латентную и активную
фазу родов
Группы |
Фазы родов |
|
Латентная фаза |
Активная фаза |
|
Контрольная(n-40)
|
48,22+ 1,53 |
45,53+ 1,55 |
I группа(n-36) |
47,29+ 2,88 |
44,71+ 3,05 |
IIгруппа(n-6) |
33,1+ 0,9* |
30,5+ 0,6* |
III группа(n-8) |
38,5+ 1,7* |
27,9+ 1,26* |
Примечание: * Достоверность различий по
сравнению с контролем р<0,01
Проведен анализ показателей кислотно-основного
состояния, газового состава и метаболитов артериальной крови из сосудов
пуповины у новорожденного (табл. 4). В контрольной группе отмечаются нормальные
показатели газового состава, кислотно-основного состояния, метаболитов
артериальной крови пуповины. При сравнении рН, рСО2, рО2 в 1-й и контрольной
группах мы не наблюдали достоверных различий, хотя уровень содержания лактата в
крови у детей от пролонгированной беременности превышает таковой показатель у
детей, рожденных от доношенной беременности.
Таблица 4
Показатели кислотно-основного состояния, газового
состава и метаболитов крови (лактата) артериальной крови пуповины
Показатели |
Контроль (m+M) |
I группа (m+M) |
II группа (m+M) |
III группа (m+M) |
р |
рН |
7,318+ 0,021 |
7,289+ 0,044 |
7,167+ 0,032 |
7,21+ 0,06 |
pК,II<0,01 рК,III<0,05 |
рСО2, mmHg |
45,26+ 3,72 |
47,01+ 5,25 |
56,66+ 2,99 |
48,04+ 4.99 |
|
рО2, mmHg |
27,58+ 4,74 |
23,54+ 1,39 |
18,76+ 1,01 |
23,75+ 3,56 |
|
SО2,% |
47,02+ 6,05 |
46,47+ 6,46 |
32,56+ 4,08 |
33,4+ 5,1 |
|
сlac, mmol/L |
3,622+ 0,229 |
5,189+ 0,576 |
6,689+ 0,251 |
4,32+ 0,25 |
pК,I<0,01 pК,II<0,01 |
ctO2c, Vol% |
10,24+ 1,52 |
13,42+ 0,92 |
13,04+ 2,17 |
14,8+ 1,9 |
|
p5Oc, mmHg |
21,44+ 0,74 |
21,92+ 0,55 |
24,75+ 0,43 |
19,09+ 0,94 |
|
HCO3-, mmol/L |
18,77+ 1,09 |
20,44+ 0,53 |
20,53+ 1,35 |
22,07+ 1,50 |
|
CBase(Ecf)c, mmol/L |
-3,7+ 0,63 |
-5,90+ 0,62 |
-5,54+ 0,77 |
-6,39+ 0,36 |
pК,I<0,01 |
СК+, mmol/L |
4,771+ 0,156 |
5,379+ 0,658 |
6,063+ 0,059 |
5,412+ 0,688 |
pК,II<0,03 |
СCа+2,
mmol/L |
1,456+ 0,020 |
1,498+ 0,011 |
1,525+ 0,009 |
1,505+ 0,043 |
|
СNa+, mmol/L |
133,5+ 0,7 |
134,3+ 0,5 |
134,3+ 0,3 |
135,0+ 1,1 |
|
Примечание: рК,I, pK,II, pK,III - достоверность различий основных групп по сравнению
с контрольной
Во 2-й и 3-й группах значения рН, рСО2, рО2,
гиперкалиемия, высокая гиперлактатемия (до 4-7 mmol/L) у
новорожденных говорят о метаболическом ацидозе, подтверждая наличие перенесенной
гипоксии в интранатальном периоде
В группе контроля все дети имели по шкале Апгар 8-9
баллов; в I группе все 36 детей - 7-9
баллов, во II группе у 1 ребенка - 6-7
баллов, у 5 детей - 7-8 баллов. В III
группе 2 ребенка родились в асфиксии средней степени (4-6 баллов) за счет
мекониальной аспирации.
1. Cтрижаков АН., Давыдов А.Н.,
Белоцерковцева Л.Д.
Клинические лекции по акушерству и гинекологии.- М.: Медицина, 2000.- С. 143.
2. Стрижаков А.Н. и др.
// Акушерство и гинекология.- 2000.- N 5.- С. 12-17.
3. Медведев М.В., Юдина
Е.В. Задержка внутриутробного развития плода.- М.: РАВУЗДПГ, 1998.- С. 92.
4. Стрижаков А.Н. и др. Спорные
и нерешенные вопросы ультразвуковой диагностики фетоплацентарной недостаточности
// Сб. научн. трудов "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и
перинатологии" / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.Н. Давыдова, Л.Д.
Белоцерковцевой.- М.;Сургут, 2001.- С.254.
5. Эдокова А..Б. и др. // Акушерство и гинекология.- 2001.- N
2.- С. 23-28.
6. Сидорова И.С. и др.
// Рос. вест. перинатол. и педиатрии.- 2002.- N
4.- С.
15-19.
7. Chua S. et al. // Br. J. Obste.t Gynecol.- 1997.- Vol. 104, N
9.- Р.
1080-1083.
Intranatal Diagnosis of an Overmature Fetus in the
Conservaive Management of Labor
Yu.V. Petina
Summary
The frequency of prolonged gestation achieves 8-16 %. Ninety women in labor
were examined. An experimental group comprised 40 lying-ins with gestational
term more than 41 weeks. A control group included 50 patients with
uncomplicated pregnancy and labour, with gestational term 37-40 weeks.
Acid-alkali balance and blood-gas tension in the umbilical vessels were estimated
in the early neonatal period.
Key words: term, prolonged gestation
* Сургут.646000, ул. Губкина, д.1. СурГУ, медфакультет
, кафедра акушерства и гинекологии Тел. .35- 31 -80