НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ШКОЛА САХАРНОГО ДИАБЕТА II типа на практике
О.В. Данилова, Н.С. Дроздова*
При Клинико-диагностическом центре г.
Тулы работает специализированный кабинет эндокринолога-диабетолога,
где осуществляется прием больных сахарным диабетом СД), при надобности
назначаются лабораторно-инструментальные исследования, консультации окулиста
лазерного центра, сосудистого хирурга, хирурга центра диабетическая стопа, а
также проводятся амбулаторные занятия в школе самоконтроля СД. Пациенты с впервые выявленным
СД 1 типа госпитализируются для обследования, лечения и обучения в школе СД в
условиях стационара ТОБ. Пациенты с СД 2 типа находятся под амбулаторным
наблюдением врача эндокринолога-диабетолога, Занятия
в школе СД проводятся 1 раз в месяц в течение трех часов в группах по 10-12
человек с обязательным использованием слайдов и компьютерной обучающей программы
фирмы Ново-Нордикс.
Кабинет
работает по рекомендации ВОЗ от 2001 года по более жестким критериям
диагностики СД (табл. 1).
Таблица 1
Критерии диагностики сахарного диабета по рекомендации ВОЗ
|
|
Концентрация глюкозы в ммоль/л |
|
|
Цельная кровь |
||
|
венозная |
Капиллярная |
|
|
Сахарный диабет |
||
|
Натощак |
6,1 |
6,1 |
|
Через 2 часа после
нагрузки глюкозой |
10,0 |
11,1 |
|
Нарушенная толерантность к глюкозе |
||
|
Натощак |
6,1 |
6,1 |
|
Через 2 часа после
нагрузки глюкозой |
6,7-10,0 |
7,8-11,1 |
Отсюда
назначаются критерии компенсации сахарного диабета II
типа - инсулинонезависимого (ИНСД) - табл. 2.
Таблица 2
Критерии компенсации
|
Компенсация |
хорошая |
Удовл. |
Плохая |
|
Гликемия натощак, ммоль/л |
4,0-6,0 |
6,0-8,0 |
>8,0 |
|
Индекс массы тела,
кг/м2 |
>25 |
26-30 |
>30 |
|
Уровень АД, мм рт. ст. |
<140/90 |
<160/90 |
>160/90 |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
<5,2 |
5,2-6,5 |
>6,5 |
|
Триглицериды, ммоль/л |
<1,7 |
1,7-2,2 |
>2,2 |
В результате работы кабинета растет процент своевременно
выявленного сахарного диабета и число пациентов, обученных самоконтролю. В 2002
г. впервые выявлен ИНСД у 144 чел., из них 69%
регулярно наблюдались у врача. По возрасту разделение больных показано на рис.; в 2003 г. на приеме
наблюдалось 1045 больных ИНСД (85% общего числа лиц с СД)
Рис. Возрастная градация
больных ИНСД
Цель
обучения больных ИНСД - формирование у пациентов мотивации к лечению для того,
чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также
приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации
к качественно новым условиям жизни. Обучение проходит амбулаторно
в группах от 8 до 15 человек. Темы занятий: что такое сахарный диабет (включает
основные понятия диабетологии нормальный, высокий и
низкий уровень сахара в крови, почечный порог; симптомы сахарного диабета и
причина их появления; типы сахарного диабета; основные принципы комплексной
терапии сахарного диабета второго типа); самоконтроль
(вводится понятие самоконтроля и почему он необходим, способы самоконтроля
сахара в крови, моче, ацетона в моче, обучение навыкам проведения самоконтроля
при помощи тест-полосок, ведение "Дневника больного сахарным
диабетом" [1-3].
В
процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара
натощак (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после
еды (7,8 ммоль/л), вводится понятие гипогликемии и
гипергликемии, объясняется, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних
осложнений). Таким образом становятся понятны цели
лечения - поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в
крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком
уровне сахара в крови, во время обучения корректируются и дополняются ответы,
подчеркивается, что в основе этих симптомов лежит именно гипергликемия. Далее
обсуждаются типы сахарного диабета, причем внимание акцентируется на сахарном
диабете 2 типа и причинах его возникновения: наследственности, ожирении по типу
"яблока", гиподинамии и употреблении большого количества жиров и углеводов.
Далее обсуждается терапия ИНСД: гипокалорийная диета,
физические нагрузки, необходимость самоконтроля, а также имеющиеся в настоящий
момент в арсенале диабетолога сахароснижающие
препараты (краткая информация о группах, механизмах действия).
Под самоконтролем в узком смысле этого слова
понимают самостоятельное определение уровня сахара в крови, моче, ацетона в
моче. Регулярное проведение самоконтроля, с одной стороны, вовлекает пациента в
процесс лечения и возлагает на него ответственность за собственное здоровье, а
с другой - позволяет оценить адекватность проводимой терапии. Самоконтроль
уровня сахара в крови осуществляется при помощи визуальных
тест-полосок или глюкометра.
На занятии пациенты обучаются самостоятельно производить забор крови, пользоваться
визуальными тест-полосками, глюкометром. Самоконтроль глюкозурии
и ацетонурии осуществляется при помощи визуальных тест-полосок. Пациенты
учатся вести дневник самоконтроля, куда ежедневно вносятся показатели гликемии,
значения артериального давления, перечисляются съеденные продукты
(подсчитывается количество хлебных единиц), получаемая терапия, изменения самочувствия.
Рассматриваются основные принципы диетотерапии при ИНСД
(понятие об энергетическом балансе здорового человека и пациента с ИНСД;
основные составляющие пищи и понятие калорийности; способы уменьшения
калорийности пищи; углеводы как основной источник энергии, классификация
углеводов; система "хлебных единиц", взаимозаменяемость продуктов, содержащих
углеводы; пищевой "светофор"; употребление сахарозаменителей
и подсластителей.
Пациенты
с ИНСД имеют положительный энергетический баланс: количество получаемой энергии
превосходит количество расходуемой, что ведет к прогрессированию имеющегося
висцерального ожирения. Делается акцент на необходимости снижения веса для
достижения компенсации углеводного обмена. Пациенты самостоятельно учатся рассчитывать
суточный калораж, исходя из
их идеальной массы тела и уровня физической активности. Идеальная масса рассчитывается
по формуле: рост (см) минус 100 (для мужчин) минус еще
10% (для женщин). Пациенты с умеренной нагрузкой тратят 32 ккал/кг, со средней
нагрузкой 36 ккал/кг, с интенсивной нагрузкой 40 ккал/кг. Важно не столько абсолютное
число калорий, сколько уменьшение калорийности относительно рациона, привычного
для пациента. Нормализацию массы тела можно назвать "процессом длиною в жизнь",
где главное - тенденция к постоянному снижению веса, так как трудность
заключается не только в потере лишних килограммов, но и в поддержании
достигнутого эффекта.
Среди
лиц, прошедших обучение в "Школе самоконтроля сахарного диабета второго типа",
у 81% наблюдался избыток массы тела: ср. индекс массы тела составил 32,7 кг/м2.
Жиры
являются наиболее энергоемким компонентом пищи, поэтому похудание должно
происходить за счет сокращения их содержания в рационе (менее 30% калоража суточного рациона). На занятии пациенты узнают о
различном качестве жиров и о продуктах с их преимущественным содержанием.
Практически все продукты данной группы
должны быть исключены из рациона больных ИНСД. Углеводы
являются основным источником энергии, поэтому их доля в суточном рационе должна
составлять 55-60%. Резкое ограничение углеводов нецелесообразно, поскольку в
этом случае происходит замещение их доли в суточном продуктами, содержащими
жиры. Вводятся понятия "подсчитываемых" (повышающих уровень сахара в
крови) и "неподсчитываемых (не производящих
вышеуказанного эффекта) углеводов. Далее вводятся понятия медленноусвояемых
углеводов (сложных) и быстроусвояемых (простых) углеводов. Подчеркивается, что
преимущество необходимо отдавать сложным углеводам, содержащим пищевые волокна.
Далее рассказывается о системе "хлебных единиц" Обучение пациентов ИНСД,
которым проводится терапия пероральными сахароснижающими препаратами, подсчету углеводов по системе
хлебных единиц не является обязательным. Однако необходимо ознакомить пациентов
с данной системой, так как это позволяет
им реально представить допустимую суточную норму углеводов. Для
облегчения понимания пациентам рекомендуемой диеты, все продукты разделяются на
три группы: 1 - продукты, употребляемые без ограничения; 2 - продукты, употребляемые
в умеренном количестве; 3 - продукты, употребляемые в минимальном объеме или
исключаемые из рациона [4].
К
сахарозаменителям относят фруктозу, ксилит, сорбит,
по энергетической ценности вышеуказанные вещества аналогичны углеводам, белкам,
что накладывает ограничения на их употребление пациентами с избыточной массой
тела. К подсластителям относятся аспартам,
сахарин, цикломат, ацесульфам,
которые не оказывают влияния на уровень гликемии и не обладают энергетической
ценностью.
Далее
рассматриваются темы физической нагрузки, гипогликемии: необходимость расширения физической активности при ИНСД;
правила дозировки физических нагрузок; поведение перед началом и в процессе
физической нагрузки.
Большое
значение имеет регулярность физических нагрузок, учитывая детренированность
большинства пациентов, необходимо рекомендовать им постепенное увеличение как длительности, так и интенсивности нагрузок,
причем рекомендации должны носить конкретный характер, например: "прогулка по
парку в понедельник, среду и пятницу в течение 15 минут". Желательно, чтобы
нагрузки были аэробными, тогда их эффект будет выражен максимально. При любых
неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) физическая нагрузка должна
быть прекращена. Объясняется, что при повышении уровня сахара в крови выше 14 ммоль/л физической нагрузка противопоказана, то есть
необходимо акцентировать внимание на проведении самоконтроля перед физической
нагрузкой. Подчеркивается, что физическая нагрузка может являться причиной
гипогликемии, в том числе и отсроченной, в связи с чем
знание правил приема легкоусвояемых углеводдов, а
также умение корригировать сахароснижающую терапию
являются обязательными навыками.
Перечисляются
симптомы легкой и тяжелой гипогликемии. Обсуждаются меры, необходимые для
предотвращения перехода легкой гипогликемии в тяжелую: если есть возможность,
то необходимо измерить уровень сахара, после чего незамедлительно принять
быстроусвояемые углеводы в количестве как минимум двух хлебных единиц. Если
возможности измерить уровень сахара нет, нужно сразу принять
две быстроусвояемые хлебные единицы. При развитии тяжелой гипогликемии
помощь оказывают окружающие: родственники, друзья, коллеги, которые должны быть
осведомлены о симптомах тяжелой гипогликемии и о срочных мерах, которые
необходимо принять при ее развитии. Если больной в сознании, следует ввести перорально как можно больше быстроусвояемых углеводов в
жидкой форме. В случае потери сознания вводится препарат глюкагона, повышающий
концентрацию глюкозы в крови за счет расщепления гликогена в печени. Если через
15 минут пациент не пришел в сознание, необходимо обратиться за врачебной
помощью. Надо помнить, что препарат эффективен только при наличии гликогена в
печени, поэтому длительные физические нагрузки или голодание у больных сахарным
диабетом запрещены.
Рассматриваются
вопросы поздних осложнений сахарного диабета: ретинопатии,
нефропатии, полинейропатии обсуждаются причины
возникновения этих осложнений.
Диабетическая
микроангиопатия и нейропатия
выявляются у части пациентов уже в момент постановки диагноза ИНСД, и в основе
их возникновения лежит именно гипергликемия. Далее вводится термин "ретинопатия". Объясняется, что ретинопатия
прогрессирует постепенно, часто протекая совершенно бессимптомно вплоть до
последней стадии. Для ее выявления необходимо регулярное исследование глазного
дна с расширенным зрачком. Основным методом профилактики возникновения и
прогрессирования ретинопатии является нормогликемия, основной метод лечения - лазерная
фотокоагуляция сетчатки [5-6].
При
возникновении нефропатии важны особенности диеты, медикаментозная терапия. В
терминальной стадии показан гемодиализ, который проводят в специализированных
отделениях при помощи аппарата "искусственная почка".
Профилактикой
полинейропатии является поддержание нормальных
показателей сахара в крови. Лечение осуществляется препаратами a-липоевой кислоты (берлитион),
жирорастворимыми формами витаминов группы В. Обсуждаются причины поражения ног
при сахарном диабете: недостаточное кровоснабжение, длительное заживление ран,
потеря болевой чувствительности. Далее вводятся правила, запрещающие
использовать для ухода за ногтями острые предметы, вырезать уголки ногтей,
носить тесную обувь или обувь на высоком каблуке, подвергать ногти воздействию
высоких температур. Для обработки ран можно использовать раствор фурацилина, мирамистина, бактерицидный
пластырь. Йод, "зеленка", спирт, "марганцовка", лейкопластырь для этих целей не
подходят; запрещено накладывать компрессы, ис мази.
При покраснении, отечности, плохом заживлении необходимо немедленно обратиться
к сосудистому хирургу.
Рассматриваются
следующие аспекты артериальной гипертензии, атеросклероза при ИНСД.Пациентам объясняется, что,
независимо от возраста, пола и прочих условий, АД не должно превышать 140/90 мм
рт. ст. ( в идеале 130/85 мм рт.
ст.). Объясняется, что высокое АД чревато развитием таких осложнений, как
инсульт, инфаркт миокарда, кровоизлияние в глазное дно. Обсуждаются принципы антигипертензивной терапии: немедикаментозные
( ограничение соли, снижение массы тела, расширение
физической активности) и медикаментозные методы ( препараты "скорой помощи" при
гипертоническом кризе, препараты для постоянного применения). Пациентам
объясняется, что высокий уровень холестерина в крови (норма до 5,2 ммоль/л ) наряду с курением,
малоподвижным образом жизни, наследственностью, ИНСД способствуют развитию атеросклероза.
Перечисляются наиболее опасные проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт
миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей. Обсуждаются принципы
профилактики и лечения атеросклероза. К немедикаментозным
методам относят соблюдение гиполипидемической диеты с
низким содержанием холестерина, отказ от курения, расширение физических
нагрузок. Медикаментозная терапия включает использование гиполипидемических
препаратов. Перечисляются показания к инсулинотерапии при ИНСД. Пациентам
объясняют, что инсулин - это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и
снижающий уровень сахара в крови. Обсуждаются виды препаратов инсулина - их
различия по происхождению и длительности действия. Пациенты должны знать
профиль действия препаратов короткого, пролонгированного, комбинированного
инсулинов. Демонстрируются наиболее распространенные системы введения инсулина:
шприцы, шприц-ручки.
Таблица 3
Показатели гликированного
гемоглобина НвА1с 2001 г
|
|
НвА1с%
|
Сахар крови, ммоль/л |
|
Норма |
6-8% |
3,3-5,5 |
|
До
обучения |
10,8-12,0% |
7,8-8,4 |
|
Через 3 месяца |
12,0-14,0% |
7,2-8,2 |
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обучение
является неотъемлемой частью комплексной терапии ИНСД, что подтверждает табл.
3. - наблюдается тенденция к снижению гликированного
гемоглобина у обученных пациентов, что говорит о компенсации углеводного обмена
за прошедшие 3 месяца после обучения. Также за прошедшее время кетоацидозных, гипогликемических ком у обученных пациентов
не было за период с 2001 года; вследствие частого контроля углеводного обмена и
своевременного консультирования и лечения у окулиста
лазерного центра снижается число больных с прогрессированием ретинопатии. Резко
возросло число больных с диабетической полинейропатией,
обусловленное ростом общего числа больных сахарным диабетом, у обученных
пациентов не было произведено ампутаций, а при наличии язвенных дефектов была
обеспечена соответствующая консультация специалиста и лечение.