Восстановительное
лечение больных
с
периферическими невропатиями лицевого нерва
В.И.
Гусева, Ю.В. Горелова, А.А. Зайцев,
Н.Г.
Абдулкина, Л.П. Стрелис*
Невропатия лицевого нерва (НЛН) остается
одной из актуальных проблем неврологии и по частоте возникновения занимает
первое место среди поражений черепных нервов (25 случаев на 100000 человек).
Заболевание возникает в результате нарушения анатомической целостности
периферического участка лицевого нерва или др. причин, ведущих к нарушению
функций [4-5]. При лечении традиционными методами восстановление функции
лицевого нерва наступает в 40-60% случаев, а у 25-30% больных остаются
осложнения в виде постневропатической контрактуры
мимических мышц с патологическими синкинезиями и дискинезиями, что проявляется в виде грубого дефекта мимики
[3] и может оказывать негативное влияние на качество жизни пациента. Поэтому
реабилитационные мероприятия должны включать последовательную лечебную
программу с учетом стадии, сроков давности заболевания, выраженности клинических
проявлений и быть направлены на предупреждение развития лицевых контрактур и их
лечение. В клинической практике для лечения периферических парезов и параличей
широко используются методы электростимуляции (ЭС) нервно-мышечных структур. ЭС
применяется для предотвращения атрофии мышц и нарушения нервных связей в
результате их бездействия, а также восстановления функциональной активности
структур, утрачивающейся при невральном поражении.
Появились работы о применении парной ЭС при патологии нервно-мышечного аппарата
[8]. Авторами было доказано, что ЭС парными импульсами (ПЭС) ускоряет
регенерацию нервных волокон и способствует реиннервации
мышц у больных с поражением периферических
нервов.
Цель работы - отработка методов лечения
периферических невропатий лицевого нерва (ПНЛН) в ранние сроки болезни (от 2
недель до 2 месяцев) и в поздний (свыше 2 месяцев) восстановительный период с
применением ПЭС.
Под нашим наблюдением находилось 105
больных с ПНЛН в возрасте 15-50 лет. Число мужчин - 47(44,7%), женщин - 58 (55,2%).
По этиологии заболевания НЛН выделилось две группы: пациенты с идиопатическим параличом Белла 62 чел. (59,04%) и инфекционно-воспалительными
процессами 43 чел. (40,9%). У всех пациентов наблюдалось одностороннее
поражение лицевого нерва, при этом правосторонняя локализация была у 45 больных
и левосторонняя - у 60.
Степень страдания лицевого нерва определяли по общепринятым
шкалам: House - Brackmann, Yanagiharа, Janssen, Smith
[11, 12]. Применение этих шкал (табл. 1) помогает достоверно оценить динамику
клинической картины у пациентов с ПНЛН, учитываются признаки пареза лицевой
мускулатуры (асимметрия лица в покое, закрытие глаз, сглаженность лобных,
носогубной складок и т.д.), наличие или отсутствие рефлексов, контрактур и синкинезий.
Таблица 1
|
Оценочная шкала |
House - Brakmann |
Yanagihara |
Janssen |
Smith |
||||
|
До |
После |
До |
После |
До |
После |
До |
После |
|
|
1
группа |
5 |
2 |
6 |
36 |
12% |
85% |
1 |
4 |
|
К-1 |
5 |
3 |
8 |
26 |
16% |
52% |
1 |
3 |
|
2
группа |
4 |
2 |
8 |
32 |
37% |
75% |
1 |
3 |
|
К-2 |
4 |
3 |
10 |
26 |
36% |
61% |
1 |
2 |
Пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа - срок давности
заболевания от 2 недель до 2 месяцев и 2-я - от 2 месяцев. В группах по итогам электронейромиографии (ЭНМГ) выделили 2 подгруппы по типу
поражения нерва: с аксональными и с демиелинизирующими
невропатиями. ЭНМГ проводили до и после курса лечения с определением амплитуд
М-ответа и скорости проведения импульса (СПИ) по эфферентным волокнам ветвей
лицевого нерва. Лечение вели по принципу последовательного выполнения процедур
и обеспечения определенного временного интервала [10].
Пациентам 1-й группы (30 чел.)
назначался комплекс лечения, который включал ЭС ПЭС двигательных точек лицевого
нерва и денервированных мышц, ручной массаж "воротниковой"
области и лица, лечебную гимнастику мимических мышц. Комплекс начинался с
гимнастики мимических мышц лица, которую проводили утром по индивидуальной программе
с включением упражнений на расслабление, с произнесением отдельных звуков и
слов, с мимическими движениями, что способствовало улучшению функции паретичных мимических мышц. Гимнастикой занимались перед
зеркалом в течение 15-20 мин. В дальнейшем рекомендовали самостоятельное
выполнение упражнений перед зеркалом два раза в день по 20 мин. После
гимнастики через 30 мин. для улучшения лимфо- и
кровотока в области лица (особенно на стороне поражения) и рефлексогенной зоны,
для нормализации функции мышц лица, предотвращения развития контрактуры
пациенту проводился лечебный массаж.
Процедуру массажа начинали со здоровой
половины лица и воротниковой зоны, а затем вели массаж пораженной стороны.
Методика массажа щадящая, длительность процедуры 10-15 мин., на курс 10-12
сеансов, проводимых ежедневно [9]. Через 30 мин. после массажа с помощью стимуляционного блока электромиографа
MG - 440 (Венгрия) вели ЭС парными импульсами тока
прямоугольной формы с длительностью 0,1 мс и задержкой между ними 5 мс с
дискретным увеличением частоты стимуляции от 1 до 10 Гц, экспозиция на каждой точке 30-40 с. Общая длительность процедуры - 10-12 минут, по 10-12 процедур на
курс.
Процедуру начинают с точки выхода ствола
лицевого нерва (перед козелком ушной раковины). Затем
электрод перемещают на двигательную точку (ДТ) m.
masseter, далее на нижнюю ветвь лицевого нерва
- верхний край m.platizma myoides, с нее ДТ m. quadratus menti ее нижний край, от нее на середину этой же мышцы и далее
на ДТ m.triangularis labiorum, ДТ m.orbicularis oris, и также на верхнюю часть и нижнюю часть этой мышцы.
Постепенно электрод перемещают выше на
ДТ m. buccinator, ДТ m. orbicularis oculi, затем электрод устанавливают на (средняя ветвь лицевого
нерва) ДТ m. zygomaticus, ДТ m.elevator labii superior, ДТ m.elevator alae nasi et labii superior и m.
orbicularis palpebrae (наружный край глаза), ДТ m.frontalis и верхнюю ветвь лицевого нерва ДТ m.supercilii и ДТ m.frontalis. Процедуру заканчивают повторной стимуляцией ДТ выхода
ствола лицевого нерва.
Пациенты 2 группы (35 человек)
получали комплекс, включающий ПЭС, аппликации низинного пресноводного бессульфидного высокозольного торфа на "воротниковую"
область и лицо, ручной массаж и лечебную гимнастику, которая велась по вышеописанной методике, утром.
Через 30 мин. после этого проводился
массаж воротниковой области и лица (по вышеописанной технологии), а затем через
40 мин. делали торфяные аппликации в виде "маски" на пораженную и здоровую
половины лица и воротниковую область.
Температура аппликации - 38-40 град.
С, экспозиция - ежедневно по 20 мин, число сеансов - 10-12
на курс. Через 30 минут после торфяных аппликаций, проводили ПЭС по описанной
выше методике.
20 пациентов с ПНЛН со сроком заболевания от 2 недель
до 2 месяцев составили группу контроля (К-1) для пациентов 1 группы и получали
лечебную гимнастику, ручной массаж, традиционную ЭС одиночными импульсами. Для
2 группы контрольной группой (К-2) являлись 20 пациентов с ПНЛН со сроком
заболевания от 2 месяцев, которые получали лечебную гимнастику, ручной массаж и
ПЭС.
При оценке результатов лечения по
шкалам House - Brackmann, Yanagihara, Janssen, Smith
(табл. 1) установлено, что в 1-й группе пациентов, отмечался выраженный рост
исходно сниженного тонуса мышц, увеличился объем активных движений мимических
мышц, появилась возможность выполнения отдельных упражнений в неполном, а у
ряда больных - даже в полном объеме; наблюдалось уменьшение/отсутствие
асимметрии лица в покое. У пациентов 2-й группы увеличился объем движений мышц,
их тонуса. В группах контроля также имелись тенденции к снижению выраженности
клинических проявлений НЛН.
Наряду с регрессом неврологической
симптоматики отмечена положительная динамика функциональных параметров
нервно-мышечного аппарата в процессе лечения. Зарегистрировано увеличение
амплитудных параметров вызванных мышечных потенциалов в 1-й группе с демиелинизирующими невропатиями (табл. 2) по верхней ветви
лицевого нерва на 89,1% (Р<0,05), по средней ветви - на 67,4% (Р<0,05).
Выявлен рост исходно сниженных скоростных параметров по нижней ветви лицевого
нерва с демиелинизирующими невропатиями на 24,9%
(Р<0,05). Во 2-й группе (демиелинизирующие невропатии)
по верхней ветви шел рост амплитуд М-ответа на 68,3%, по средней ветви - на
74,8%, рост патологически сниженных скоростных параметров по верхней (на 21,3%)
и нижней (на 21,4%) ветвям лицевого нерва (Р<0,05). В 1-й группе с
аксональными невропатиями имелась достоверная тенденция к нормализации исходно
повышенных скоростных параметров и рост амплитуд М-ответа, во 2-й группе с
аксональными невропатиями - достоверная нормализация параметров нервно-мышечного
аппарата.
В группе К-1 не было достоверного увеличения амплитуд
М-ответа денервированных мышц, в К-2 зарегистрировано
незначительное увеличение амплитудных параметров по верхней и средней ветвям
лицевого нерва (табл. 2) у лиц с демиелинизирующими
невропатиями. Увеличение СПИ по средней ветви - на 11,9%, по нижней ветви
лицевого нерва - на 28,6% у больных с демиелинизирующими
невропатиями (табл. 2). Сравнивая полученные результаты, выявили, что у лиц 1
группы полное восстановление функции лицевого нерва было у 63,3%, 2 группе - у
51,4% больных; в К-1 - у 35%, в К-2 - у 31%.
Более явная динамика функциональных параметров нервно-мышечного аппарата
наблюдалась у лиц 1-й группы, получавшей ПЭС, лечебную гимнастику, ручной
массаж. Во 2-й группе, получавшей лечебную гимнастику, ручной массаж, ПЭС и
торфяные аппликации также были положительные изменения пара- и клинических
показателей.
Таблица 2
|
|
Верхняя ветвь лицевого нерва |
Средняя ветвь лицевого нерва |
Нижняя веточка средней ветви лицевого нерва |
||||
|
До лечения |
После |
До лечения |
После |
До лечения |
После |
||
|
1 гр. |
Амплитуда,
мв |
0,42+0,07 |
0,89+0,09* |
0,73+0,13 |
1,2+0,2* |
1,01+0,14 |
1,58+0,14* |
|
СПИэфф,
м/с |
30,30+0,96 |
34,4+0,88* |
31,60 1,11 |
35,5+0,7* |
25,30+1,27 |
31,60+1,01* |
|
|
2 гр. |
Амплитуда,
мв |
0,48+0,05 |
0,80+0,05* |
0,68+0,09 |
1,2+0,1* |
0,95+0,09 |
1,33+0,11* |
|
СПИэфф,
м/с |
29,60+0,98 |
36,01+0,65* |
30,90+1,02 |
36,8+0,6* |
27,10+1,50 |
32,90+1,18* |
|
|
К-1 |
Амплитуда,
мв |
0,74+0,22 |
0,82+0,11 |
0,57+0,16 |
0,97+0,2* |
1,35+0,26 |
1,08+0,15 |
|
СПИэфф,
м/с |
29,90+1,54 |
33,10+1,08 |
26,60+1,28 |
347,1+1,3* |
24,60+1,86 |
26,20+1,91 |
|
|
К-2 |
Амплитуда,
мв |
0,49+0,07 |
0,73+0,07* |
0,74+0,13 |
1,27+0,2* |
1,01+0,15 |
1,52+0,17* |
|
СПИэфф, м/с |
30,80+0,94 |
34,40+0,78* |
31,60+1,16 |
35,4+0,7* |
25,20+1,40 |
32,40+1,13* |
|
Примечание: *-Р<0,05 по сравнению с данными до лечения
Известно, что раннее назначение ЭС предотвращает
перерождение нервных волокон и мышц, а также обладает выраженным
восстанавливающим эффектом. В литературе описаны методики применения ЭС и в
более позднем реабилитационном периоде, что положительно влияет на восстановление
утраченных функций нервно-мышечного аппарата. Парализованным мышцам, лишенным
нейротрофического контроля и способности к сокращению, через некоторое время
угрожает дегенерация и фиброз, поэтому, когда имеется положительная динамика в
виде нормализации ЭНМГ-показателей и регресс
клинических проявлений, показано продолжение
ЭС [6]. Для традиционной ЭС используют одиночные импульсы с различной частотой
от 1-200 Гц сериями импульсов с тем же диапазоном частот [1]. Однако этот метод
эффективен при частичном нарушении проводимости. В литературе имеются сведения
о более эффективном влиянии ПЭС [8]. При использовании ПЭС происходит значительное
повышение частоты следования импульсов. Последующий импульс попадает в фазу
повышенной возбудимости (отрицательный следовой потенциал действия первого
импульса) и вызывает возбуждение части волокон, не ответивших на первый импульс
[7]. Использование парных импульсов ускоряет восстановительные процессы в
нервно-мышечном аппарате и активно влияет на восстановление проводимости в
нервном волокне и денервированных мышцах, замедляет
прогрессирующую потерю их массы; активирует деятельность энергетических и
ферментных систем, повышая степень их миелинизации и
дифференцировки, способствуя восстановлению структуры и реиннервации
мышцы [8]. С целью активации обменных процессов в пораженном нерве и мышцах в
лечебном комплексе использованы торфяные аппликации. Выбор торфяных аппликаций
обусловлен тем, что ведущим фактором механизма действия является химический,
который состоит из органических соединений, представленных гормоно-
и фолликулоподобными веществами, серой, белковыми,
гуминовыми кислотами, микроэлементами и т.д., стимулирующими регенерацию
нервного волокна, процессы восстановления поврежденной миелиновой оболочки [2].
Использование торфяных аппликаций позволяет восстановить и усилить микроциркуляцию, нормализовать нарушенный сосудистый тонус,
устранить наличие нежелательных отеков, оказывает противовоспалительное
действие и благоприятное влияние на тонус мышц, стимулирует реактивность
организма, способствует регенерации и репарации нервного волокна [10].
У больных с ПНЛН в ранние сроки заболевания (от 2 недель до
2 месяцев) воздействие комплексом, включающим ПЭС, лечебную гимнастику и ручной
массаж, оказывает более выраженный лечебный эффект по сравнению с ЭС одиночными
импульсами. В более поздние сроки заболевания (от 2 месяцев) использование
комплекса, включающего лечебную гимнастику, ручной массаж, ПЭС и торфяные
аппликации, не провоцирует перерождения тканей лица и развития осложнений.
Противопоказанием к назначению комплексов является появление содружественных движений. Применение торфяных аппликаций не
показано при ишемической болезни сердца 3-4 ФК, гипертонической болезни выше 2А
ст. в анамнезе.
Дифференцированное применение разработанных технологий
лечения с учетом давности заболевания позволяет сократить сроки реабилитации,
ускоряя восстановление пораженного нерва и двигательной функции мимических
мышц, уменьшение или регресс начальных признаков формирования контрактуры
лицевой мускулатуры.
1. Антропова
М.И., Ясногородский В.Г. Импульсные токи в
комплексном лечении больных с заболеваниями лицевого нерва и их последствиями:
Метод. рекоменд.- М., 1982.
2. Гурленя А.М., Багель
Г.В. Физиотерапия и курортология нервных болезней.- Минск, 1989.- 398 с.
3. Иваничев
Г.А. Контрактура мимической мускулатуры.- Казань, 1992.- 108 с.
4. Карлов
В.А. Неврология лица.- М.: Медицина, 1991.
5. Масловская
С.Г. и др. // Вопр. курортол.-
2003.- N 5.- С. 28-30.
6. Петров
К.Б. Физическая и кинезиологическая терапия при
поражениях лицевого нерва: Пособие для врачей.- Новокузнецк, 2000.- 36 с.
7. Пекарский
В.В. Управление ритмом и темпом сердца с помощью электрической стимуляции
парными и биоуправляемыми импульсами.- Томск, 1980.- С. 209.
8. Стрелис Л.П. и др. Физиотерапия травм
периферических нервов.- Томск, 2001.- С. 39-49.
9. Шиман А.Г., Сайкова
Л.А. Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы.- СПб, 2001.
10. Шиман А.Г., Максимов А.В. Физические факторы
в лечении ишемических невропатий и невритов лицевого нерва.- Л., 1991.
11. House J.W., Brackmann
D. // Head Neck Surg.- 1985.- Vol. 93.- Р. 146-147.
12. Smith
I.M. et al. // Clin Otolaryngol.-
1992.- Vol. 17.- Р. 303-307.
(Appendix 4 page 306).
Rehabilitation Treatment of Patients with
Periferal Facial Neuropathies
N.G. Abdulkina, Yu.V. Gorelova, V.I. Guseva,
A.A. Zaytsev, L.P. Strelis
Facial
neuropathy is the topical problem in neurology. In this connection
Rehabilitation treatment must include sequencing therapeutical
program, taking Into account stages, state of limitation of illness and assign
to prevent facial Contractures .Methods of rehabilitation treatment of patients
with periferal facial neurapathies
depending from state of limitation of illness were suggested in our work.
Key works: periferal
facial neurapathies