Профилактика послеоперационного

гипотиреоза аутотрансплантацией ткани щитовидной железы

К. А. Островский, Н. Д. Щелкова*

 

Болезни щитовидной железы (ЩЖ) - самые распространенные неинфекционные заболевания в мире. Узловые образования ЩЖ встречаются у 6-31% всего населения земли [3]. Представление об узловых формах как о предраке приводит к расширению объема хирургического вмешательства с оставлением недостаточного объема тиреоидной ткани. В итоге возникает послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), частота которого составляет 4,8-78,5% [4-7]. Для профилактики гипотиреоза при операциях по поводу узлового нетоксического зоба следует оставлять 8-12 см3 ткани ЩЖ [1-2].

 

Цель работы - профилактика гипотиреоза методом аутотрансплантации ткани щитовидной железы (АТЩЖ).

Результаты исследования. За период 1995-2002 гг. прооперирован 371 больной с узловыми заболеваниями ЩЖ, подробное исследование проведено у 306 пациентов (284 женщины и 22 мужчины, соотношение 13:1). Нередким исходом хирургического вмешательства является гипотиреоз, который вызывает серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой, репродуктивной и центральной нервной систем. Исходя из этого, мы подвергли анализу итоги лечения прооперированных больных с целью определения достаточности объема оставленной ткани ЩЖ и возможности развития гипотиреоза. По объему хирургического вмешательства больных разделили на 3 группы. В 1-ю группу вошло 106 лиц с заведомо достаточным количеством оставленной ткани после гемитиреоидэктомии и частичной резекции железы, во 2-ю группу - лица с заведомо недостаточно оставленной тканью (25 экстирпаций при рецидивных нетоксических зобах и раках), в 3-ю группу - 175 больных, кому выполнена субтотальная тиреоидэктомия; эта группа была разделена на 2 подгруппы: с остатком ³6 см3 и до 6 куб. см (табл.1).

Таблица 1

 

Объем оставленной ткани ЩЖ в зависимости от формы зоба

 

Форма

Количество оставленной ткани

³6 см3

АТЩЖ

<6 см3

АТЩЖ

Узловой

29

9

25

5

Диффузно-узловой

27

4

32

-

Аденома

17

1

5

2

Зоб Хасимото

2

-

2

-

Рецидивный

нетоксический зоб

2

-

5

-

Токсический зоб

7

-

1

-

Рак щитовидной железы

10

-

11

-

Итого:

94

14

81

7

 

В группе обширных резекций ЩЖ у 94 лиц было оставлено ³6 см3, у 81 - <6 см3. Последняя подгруппа (26,5%) подвергнута тщательному разбору. Все эти пациенты были приглашены для осмотра, из них явился 51 человек. Обследованы 42 человека. У всех проводился анализ на тиреоидные гормоны. Полагали, что при недостаточном оставлении ткани ЩЖ возможно наличие как гипотиреоза, так и его субклинического проявления, который может быть выявлен только при анализе гормонов и имеет рост концентрации ТТГ на фоне нормального или сниженного уровня Т4. Из 42 больных выявлено 37 с недостаточностью функции ЩЖ. Гипотиреоз имел место и у 25 больных после экстирпации. Общее число лиц с гипотиреозом - 62 (20,3%).

С целью предотвращения недостаточности функции ЩЖ с 1999 г. применяется АТЩЖ для создания в организме дополнительной функционирующей тиреоидной ткани. С 1999-2003 гг. выполнено 29 АТЩЖ, при различных формах узлового зоба. Подробному обследованию подвергнут 21 пациент с длительностью срока наблюдения до 5 лет.

АТЩЖ выполняется по сл. методике. После удаления ЩЖ и рассечения ткани появляется возможность экстракорпорального определения характера патологии и выкраивания здоровых участков для трансплантации. При подозрении на наличие злокачественного процесса выполняли морфологическое экспресс-исследование. При отсутствии подозрительных участков, заготавливается имплантат в количестве 6 пластинок прямоугольной или продолговатой формы. Особое значение придается толщине аутотрансплантата, которая не должна быть £2-3 мм. Вес всех пластинок составил около 1,5-2,0 г (1,5-2,0 см3). Трансплантация производится в подкожную клетчатку подреберий. В последнее время стали пересаживать ткань ЩЖ в оба подреберья для увеличения объема аутотрансплантата. При этом отмечена активная поглотительная функция радиоактивного йода-131 аутотрансплантантом, которая прослеживается на протяжении всего срока наблюдения (5 лет), что подтверждает функциональную активность пересаженной ткани. Аутотрансплантат визуализируется при УЗ-исследовании. Приводим ряд наблюдений.

Больная Ч., 65 лет, оперирована 24.12.1999 г. по поводу узлового нетоксического зоба 2 ст. (загрудиннное расположение). Выполнена субтотальная тиреоидэктомия с оставлением левого верхнего полюса размером 20´20´10 мм/4 см3. Из левой доли выкроены участки для пересадки и имплантированы в левое подреберье. Через 1 год методом поглощения определен процент захвата тканью ЩЖ и трансплантатом радиоизотопного йода-131 (табл. 2).

 

Таблица 2

 

Процент поглощения радиоактивного йода тканью ЩЖ и АТЩЖ

 

Через

10 мин

2 часа

4 часа

6 часов

24 часа

Ткань ЩЖ

-

11,8 %

19,8 %

25,8 %

42,5 %

Трансплантат

-

8,6 %

8,5 %

6,9 %

9,1 %

 

Содержание гормонов в крови Т4 -15,3 ммоль/л, ТТГ - 5,2 ммЕ/л. Общее заключение: нормотест, дополнительно функционирующая ткань ЩЖ в месте трансплантации в левое подреберье. Гормональный фон достаточный.

Больная Ж., 51 год, оперирована 10.12.1999 г по поводу полинодозного нетоксического зоба 3 ст. Выполнена субтотальная тиреоидэктомия с оставлением ткани слева в среднем сегменте, прилежащем к трахее, по размерам 25´25´10 мм (6,25см3). Для аутотрансплантации взят участок из нижнего полюса справа. Выполнена трансплантация в левое подреберье. Исследована через 3 мес. после операции. Распределение радиоизотопного препарата в ткани ЩЖ равномерное, в области трансплантата - участки, накапливающие радиофиксирующий препарат, что показывает наличие функционирующей ткани. Содержание гормонов в крови Т4 - 9,5 ммоль/л, ТТГ - 4,1 ммЕ/л. У всех гормональный фон не отклонялся от нормы, поглотительная функция над ЩЖ имела вид нормотеста. Гормональная коррекция не требовалась, кроме случая экстирпации ЩЖ. Трансплантат был функциональным дополнением гормонального фона организма, весьма важным в профилактике гипотиреоза.

Выводы. Больным, с оставленной тканью ЩЖ не более 6-8 см3, целесообразно производить АТЩЖ. Аутотрансплантат начинает функционировать в раннем послеоперационном периоде и активен в течение срока наблюдения (5 лет).

 

Литература

 

1. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.- СПб.: Гиппократ, 1998.- 336 с.

2. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.- Л., 1979.-239 с.

3. Амирова Н.М. Тактика и объем операции у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис... док. мед. наук.- Саратов, 1996.

4. Ли С.Л. Узловой зоб: клиническое обследование и лечение в США. Лекции // Мат-лы. 11-го Рос. симп. с международным участием по хирургической эндокринологии.- СПб, 2003.- Т.1.- С.90-99.

5. Чумаков А.А. и др. // Вестн. хир.-1999.- N 2.- С. 9-12.

6. Tan G..H., Gharib H. //Ann. intem. Мед.- 1997.- N 3.- Р.226-231.

7. Young R. J. et al. // J.Ass. Clin Patholog.- 1975.- Vol. 28, N 2.- P.94-98.

 

 



* Петрозаводский государственный университет